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Mobile Health: innovazione sostenibile per una sanità 2.0 - AISIS 30 ottobre 2014

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In occasione del convegno annuale, l’Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità (AISIS) ha presentato a Roma il 30 ottobre 2014 un documento di linee guida relativo al Mobile Health. Lo studio, dal titolo “Mobile Health - innovazione sostenibile per una sanità 2.0”, è frutto del contributo di oltre 40 professionisti provenienti da aziende sanitarie pubbliche e private, mondo delle imprese e università. Esso offre indicazioni concrete su come erogare servizi trasmettendo dati e informazioni attraverso i device mobili. Tra le best practice, riporta anche l’esperienza di tre realtà sanitarie che hanno scelto le soluzioni della I-Tel: ASL Napoli2, per l’Assistenza domiciliare; il Centro cardiologico Monzino, per la Telemedicina; la ASL di Taranto, per la riduzione delle liste d’attesa e il Cup Recall. Secondo AISIS il Mobile Health è un paradigma non solo tecnologico ma anche culturale e organizzativo, destinato, nei prossimi anni, a modificare sensibilmente il mondo della Sanità.
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  • 1. MOBILE HEALTH:innovazione sostenibile per una sanità 2.0A cura diCon il sostegno di:
  • 2. MOBILE HEALTH:innovazione sostenibile per una sanità 2.0
  • 3. MOBILE HEALTH:innovazione sostenibile per una sanità 2.0Hanno partecipato al progettohealthcare IT
  • 4. PARTECIPANTI AL GRUPPO DI LAVOROAccarisi Serena - Istituto Ortopedico Rizzoli - serena.accarisi@ior.itAlfano Paolo - Fujifi lm Italia - paolo.alfano@fujifi lm.itAllocato Adriana - Reply - a.allocato@reply.itAmato Andrea - AO San Gerardo Monza - andrea.amato@hsgerardo.orgAngeletti Debora - AUSL Parma - debora.angeletti@gmail.comBagnasco Manuela - Elco Srl - manuela.bagnasco@elco.itBessi Fulvio - Estav Nordovest - fulvio.bessi@estav-nordovest.toscana.itBisello Chiara - Infonet Solutions - chiara.bisello@infonetsolutions.itBonora Sergio - Laboratori Guglielmo Marconi SpA - sergio.bonora@labs.itBuffolo Danilo - Azienda Ospedaliera Padova - danilo.buffolo@sanita.padova.itCaccia Claudio - Presidente AISIS - presidenza@aisis.itCapra Gianfranco - Dedalus SpA - gianfranco.capra@dedalus.euCardin Franco - ANORC - franco.cardin@alice.itComelli Maurizio - SB Italia Srl - maurizio.comelli@sbitalia.comConti Antonio - Agile Srl - a.conti@agilesrl.comContin Sara - Azienda Ospedaliera Padova - sara.contin@sanita.padova.itCurzi Alessandra - Motorola Solutions SpA - alessandra.curzi@motorolasolutions.comD’Agnone Paola - Noemalife SpA - pdagnone@noemalife.comDe Nardi Paolo - Azienda Ospedaliera Padova - paolo.denardi@sanita.padova.itDe Zolt Nicola - Motorola - nicola.dezolt@motorolasolutions.comDi Maulo Ruggero - Artexe SpA - ruggero.dimaulo@artexe.comDotta Michela - Elco Srl - michela.dotta@elco.itFinardi Silvio - AO Spedali Civili Brescia - silvio.fi nardi@spedalicivili.brescia.itFiora Sergio - Oracle SpA - sergio.fi ora@oracle.comForacchia Marco - AO IRCCS Reggio Emilia e AUSL Reggio Emilia - marco.foracchia@asmn.re.itFouillouze Ornella - Club TI Milano - ornella.fouillouze@gmail.comGiuffrè Francesco - Estav Centro - francesco.giuffre@estav-centro.toscana.itIurilli Fabio - Noemalife SpA - fi urilli@noemalife.comLa Delfa Domenico - Siemens - mail.ladelfa@gmail.comMaestri Stefano - Sygest - s.maestri@sygest.itMagitteri Roberto - Intersystems SpA - roberto.magitteri@intersystems.comMajidi Darya - Dcare Srl, Gruppo Dedalus - darya.majidi@rfi dcare.it5
  • 5. 6Mancini Matteo - ONIT Group - mmancini@onit.itMancini Stefania - I-Tel - stefania.mancini@i-tel.itMangione Maurizio - Fondazione Toscana Gabriele Monasterio - m.mangione@ftgm.itManzetti Massimiliano - Ospedale Bambin Gesù Roma - massimiliano.manzetti@opbg.netMarenzi Luciano - Exprivia Healthcare IT - luciano.marenzi@exprivia.itMarinoni Fabio - AO Spedali Civili Brescia - fabio.marinoni@spedalicivili.brescia.itMemmola Massimo - Università Cattolica Milano - massimo.memmola@unicatt.itMezzapesa Domenico - I-Tel - domenico.mezzapesa@i-tel.itMintrone Sara - Luisa Dedalus SpA - saraluisa.mintrone@eng.itNasi Greta - CeRGAS-Bocconi - greta.nasi@unibocconi.itNotelli Oreste - Onetonet - o.notelli@onetonet.itPerego Claudio - Medarchiver Srl - perego@medarchiver.comPeroni Michele - NHT - michele.peroni@nhtech.itPianesi Natalia - Engineering SpA - natalia.pianesi@eng.itPolo Sergio - Azienda Ospedaliera Padova - sergio.polo@sanita.padova.itRighini Grazia - AO Sassuolo - g.righini@ospedalesassuolo.itRonchi Alberto - Istituto Auxologico Italiano - a.ronchi@auxologico.itRuggeri Augusto - Onetonet - a.ruggeri@onetonet.itSala Piermauro - AO San Carlo Borromeo Milano - salquasi@gmail.comSalemi Stefano - Azienda Sanitaria Provinciale di Siracusa - stefano.salemi@gmail.comSantambrogio Fabio - Fujifi lm Italia - fabio.santambrogio@fujifi lm.itScazzoli Francesco - AO Spedali Civili Brescia - francesco.scazzoli@spedalicivili.brescia.itSensi Valerio - Engineering SpA - valerio.sensi@eng.itSolmi Carlo - LASER - carlo.solmi@mvs-italy.comStofella Paolo - Exprivia Healthcare IT - paolo.stofella@exprivia.itTecchio Dario - Infonet Solutions - dario.tecchio@infonetsolutions.itTelmon Claudio - CLUSIT - ctelmon@clusit.itTzannis Alessandra - Mediahospital - alessandra.tzannis@mediahospital.comVeicsteinas David - SB Italia Srl - david.veicsteinas@sbitalia.comVistocco Mariangela - Motorola Solutions SpA - mariangela.vistocco@motorolasolutions.comVitali Marco - Elco Srl - marco.vitali@elco.it
  • 6. 7GLOSSARIOAP Access PointAPI Application Programming InterfaceBPCO BroncoPneumopatia Cronico OstruttivaBYOD Bring Your Own DeviceCCE Cartella Clinica ElettronicaCIO Chief Information Offi cerCReG Chronic Related GroupCWM Customer Workfl ow ManagementDHCP Dynamic Host Confi guration ProtocolDNS Domain Name SystemDRG Diagnosis Related GroupECG ElettrocardiogrammaEDGE Enhanced Data for GSM EvolutionFSE Fascicolo Sanitario ElettronicoGPRS General Packet Radio ServiceGSM Global System for Mobile communicationHSDPA High Speed Downlink Packet AccessHSUPA High Speed Uplink Packet AccessIoT Internet of ThingsLTE Long Term EvolutionMAM Mobile Application ManagementMDM Mobile Device ManagementMMG Medici di Medicina GeneraleNAC Network Access ControlNHS National Health ServiceNMS Network Management SystemPDA Personal Digital AssistantsPDTA Percorso Diagnostico Terapeutico AssistenzialePLS Pediatra di Libera SceltaQoS Quality Of ServiceRFID Radio Frequency Identifi cationRV Realtà VirtualeSDK Software Development KitSIO Sistema Informativo OspedalieroSSL Secure Sockets LayerTCO Total Cost of OwnershipUI User InterfaceUML Unifi ed Modeling LanguageUMTS Universal Mobile Telecommunication SystemUPS Uninterruptible Power SupplyUU OO Unità OperativeWAP Wireless Application ProtocolWHO World Health Organization
  • 7. Partecipanti al Gruppo di lavoroGlossarioPremessaIntroduzione1 –– Mobile Health: overview e scenari1.1 Che cosa intendiamo per Mobile Health1.2 Perché è importante il Mobile Health1.3 L’ambito del presente documento1.3.1 Mobile Health: una defi nizione1.3.2 Mobile Health: un nuovo modello culturale1.4 Che cosa dice l’Europa1.4.1 Agenda digitale1.4.2 L’assessment report for mHealth1.4.3 Green paper Mobile Health1.5 Le App1.6 I dispositivi mobili1.6.1 Overview del mercato dei dispositivi mobili1.6.2 La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitario1.6.3 Le tipologie principali di dispositivi mobili1.6.4 Dispositivi per realtà virtuale1.6.4.1 Premessa1.6.4.2 Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefi ci1.6.4.3 Le resistenze ancora in essere1.6.4.4 Utilizzo della realtà virtuale in telemedicina1.6.4.5 Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazione1.6.5 Quali dispositivi adottare2 –– Mobile Health in ambiente ospedaliero2.1 Metodologia e prerequisiti2.2 Processi2.2.1 Livello di interesse al mobile2.2.2 Identifi cazione dei formalismi da utilizzare2.2.3 Descrizione dei processi2.2.3.1 Order Entry (in assenza di tecnologie mobili)2.2.3.2 Order Entry (con mobile)2.2.3.3 Rilevazione parametri vitali (in assenza di mobile)2.2.3.4 Rilevazione parametri vitali (con tecnologia mobile)2.2.3.5 Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica(con e senza tecnologia mobile)2.3 Tecnologie abilitanti2.3.1 Dispositivi mobili2.3.1.1 Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedaliero9571314171717191919212122232426262830333333353536404141424244444450545758616161SOMMARIO
  • 8. 102.3.1.2 Proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di variabili2.3.2 Infrastruttura2.3.3 Software e continuità di servizio2.3.3.1 Software2.3.3.2 MDM & MAM2.4 Casi e risultati2.4.1 Istituto Ortopedico Rizzoli: cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioni2.4.2 Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”,consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario Elettronico2.4.3 A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilità2.4.4 Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazionee Somministrazione Farmaci2.4.5 Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzinodel Blocco Operatorio2.4.6 Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespiti2.4.7 Fondazione Poliambulanza di Brescia3 –– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorio3.1 La continuità assistenziale3.1.1 Defi nizione3.1.2 Le origini della continuità assistenziale3.1.3 Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)3.1.4 Come gestire la continuità assistenziale3.1.5 Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenziale3.2 La Telemedicina3.2.1 L’ambito normativo: le linee di indirizzo3.2.1.1 I principali ambiti di applicazione3.2.1.2 Osservatorio e-Care e governance3.2.2 Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable”3.2.3 Riconoscimento economico delle prestazioni di Telemedicina3.2.4 Casi di riferimento3.2.4.1 Lombardia3.2.4.2 Puglia3.2.4.3 Veneto3.2.5 Benefi ci e criticità della telemedicina3.3 Casi e risultati3.3.1 Telemedicina al Centro Cardiologico Monzino3.3.2 ASL Napoli2 - Assistenza domiciliare sempre più digitale3.3.3 Chronic Care Model in regione Toscana3.3.4 Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReG3.3.5 Monitoraggio domiciliare Regione Puglia3.3.6 Il progetto “Renewing Health” - Regione Veneto656770707274757780828586889393939595969799100100101103104106106106108109110110113115117120122
  • 9. 4 –– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente4.1 L’approccio di empowerment4.2 Self Care & Self Health4.3 Gestione dell’accoglienza: customer workfl ow management4.3.1 Multicanalità: strategia degli accessi4.3.2 Casi Aziendali4.3.2.1 Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai servizi4.3.2.2 Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di Vicenza4.3.2.3 Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesa4.3.2.4 Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del Cittadino4.3.3 Casi d’uso: classifi cazione delle soluzioni multicanale4.4 Personal Health Record4.5 Strategie di marketing e nuovi modelli di business5 –– Privacy e sicurezza5.1 Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealth5.1.1 Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personaliin ambito sanitario5.1.2 L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app medichee di wellness per smartphone e tablet5.1.3 Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealth5.1.4 La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materiadi protezione dei dati personali5.2 Sicurezza informatica5.2.1 Requisiti specifi ci5.2.2 Minacce interne ed esterne5.2.3 La gestione della sicurezza per gli apparati mobili5.2.3.1 Il modello di sicurezza per gli apparati mobili5.2.3.2 Apparati medicali e certifi cazioni5.2.3.3 BYOD5.2.4 Strumenti specifi ci per la sicurezza5.2.4.1 Strumenti di Device e Application Management5.2.5 Sicurezza delle reti wireless6 –– Suggerimenti per l’implementazioneBibliografi a11124124126127128131131135137140144146149156156156157158159161161162163163164164164164165167174
  • 10. PREMESSAIl mobile health o mHealth è un paradigma culturale, organizzativo e tecnologico destinato, nei prossimi anni,a modifi care sensibilmente la sanità a livello internazionale.R. Normann, già a metà degli anni 2000, aveva evidenziato alcune caratteristiche di evoluzione delsettore sanitario:esplosione (e conseguente pressione sul controllo) dei costi dovuti da un lato all’aumento progressivodell’invecchiamento e delle malattie croniche multifattoriali e dall’altro dalla disponibilità di tecnologie(costose) fortemente orientate alla personalizzazione della salute (dalla medicina predittiva, alla farmacogenetica-genomica, alla sperimentazione della chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per loscoring diagnostico-terapeutico), con conseguente necessità di adottare modelli organizzativi in grado diriprogettare servizi e percorsi che consentono di affermare una prospettiva di presa in carico “totale” dellapersona che ha un problema di salute per la gestione della quale diventano sempre più necessari interventimultiprofessionali, multidisciplinari (dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono inmomenti e luoghi diversi e dal cui workfl ow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeu-tico-assistenziale.empowerment del cittadino: un cittadino 2.0 che è disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, a va-lutarealternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on linee on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale,disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica diprevenzione supportata dalla tecnologia.disponibilità di nuove opportunità tecnologiche tra cui quelle rese disponibili dall’innovazione ICT, che maicome oggi è fortemente pervasiva nella sanità, e che, attraverso l’approccio “mobile health”, può con-sentiresia la realizzazione di nuove strategie organizzative necessarie per garantire percorsi di continuitàassistenziale in una “rete trasversale” di servizi, sia nuove e più effi cienti modalità di interazione 2.0 chefacilitino l’accesso e la gestione proattiva della salute e dei dati clinici da parte dei cittadini, sia l’utilizzo dinuovi modelli di cura tramite dispositivi mobili in ospedale (BYOD), sia attraverso la realizzazione dell’Inter-netof Things (IoT) in sanità creando la nuova “smart health” in cui siano oggettivamente sostenibili proces-siB2P (Business to Person), P2P (Person to Person), P2M (Person to Machine) e M2M (Machine to Machine)in modalità facilitata e automatica riducendo errori di trascrizione/comunicazione e migliorando l’effi cienzae la qualità dei dati clinici. Oggi l’orizzonte si allarga, coinvolgendo in questo processo di comunicazionecose (dispositivi), processi, dati (sanitari e non) e persone (clienti e professionisti).•••Il mobile health non è quindi un problema solo di carattere tecnologico anche se, mai come in questo caso,l’ICT può oggettivamente abilitare e/o favorire l’adozione di un nuovo approccio strategico alla sanità, di nuo-vimodelli di interazione con il cittadino, di nuovi modelli di erogazione dei servizi coerentemente al modellodi Porter sulla “catena del valore” che inserisce i sistemi informativi come strumenti di supporto alla strategia,oltre che come strumenti fortemente pervasivi di tutte le altre aree di supporto e/o di erogazione di servizi.Anche quest’anno l’obiettivo del documento consiste nel fornire indicazioni basate sulla “sostenibilità”: nonsi tratta di trovare le migliori soluzioni possibili, ma modelli di approccio e strumenti che consentono, ancorauna volta, di affrontare uno scenario in rapida evoluzione che può trarre oggettivi benefi ci dalla sinergia di unapproccio culturale, organizzativo e di forte innovazione tecnologica resa disponibile dalle soluzioni di “mo-bilehealth”.È quindi con grande piacere che Aisis presenta questo documento sperando di fornire indicazioni utili su unatematica fortemente innovativa, complessa e articolata.Dr. Claudio Caccia, Presidente di AisisRoma, 30-31 ottobre 201413
  • 11. 14INTRODUZIONEIl presente documento ha come principale obiettivo fornire indicazioni relative al “mobile health”, intesocome la possibilità di erogare servizi di natura sanitaria attraverso device mobili. È proprio in questo contestoche la tradizionale accezione del termine “mobilità” assume una valenza più ampia dando vita a nuove moda-litàdi erogazione di servizi:• a chiunque (anyone)• dovunque (anywhere)• in qualsiasi momento (any time)• con qualsiasi dispositivo (any device)Proprio grazie a questa estensione, il perimetro stesso della funzione aziendale tipicamente preposta allagestione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (nella fi gura del CIO e del suo team) vienead assumere confi ni più ampi.Il nuovo ruolo dell’ICT, e di conseguenza di queste fi gure, quali elementi sempre più strategici per la compe-titivitàe l’innovazione dei servizi e dei modelli di business delle aziende sanitarie, propone paradigmi nuoviin cui:“anyone” signifi ca una sostanziale modifi ca del “cliente” dei sistemi informativi delle aziende sanitarie chenon sono più solo i professionisti che operano in essa ma tutti gli stake-holders coinvolti nei processi trasver-salidi cura e assistenza (team medico-infermieristici delle aziende ospedaliere, MMG e PLS, team di assistenzadomiciliare, team delle strutture socio assistenziali…) nonché i cittadini che utilizzeranno o utilizzano già larete dei servizi socio sanitari e i loro care-giver (persone che si prendono cura di persone fragili o non autosuf-ficienti) siano essi parte del nucleo familiare o fi gure esterne preposte.“anywhere” signifi ca una modifi ca sostanziale dei confi ni aziendali che diventano permeabili. La necessità dinuovi modelli di cura richiede anche nuovi modelli di erogazione di servizi che potranno essere favoriti grazieal supporto delle nuove tecnologie, anche di tipo continuativo e in mobilità, in ospedale, a livello territoriale,a domicilio del paziente. Questo richiederà adeguate attenzioni alla privacy e soprattutto alla sicurezza.“any time” signifi ca adottare una capacità di dare risposte “concrete” in qualsiasi momento, 24x7. Il cittadi-no2.0, tutti noi, siamo abituati ad usufruire di informazioni in tempo reale. Un nuovo modello di interazionecon i cittadini deve consentire di soddisfare questo requisito che in altri settori è diventato la normalità. Ciòrichiede la capacità di garantire adeguati livelli di business continuity ma anche attenzione al mondo delle appche consentono la fruizione di servizi in modalità semplice riducendo il digital divide, senza tralasciare aspettipiù meramente legati all’assistenza tecnico-tecnologica con anche delle ricadute in termini di educazione esensibilizzazione degli utenti.“any device” signifi ca attenzione ad utilizzare tecnologie di sviluppo e di presentation che consentano l’e-rogazionedi servizi “information intensive” su qualsiasi dispositivo. In tale contesto si segnala che diversericerche empiriche hanno evidenziato un salto tecnologico: le persone che utilizzano servizi digitali sono for-tementeorientate ad usare il mondo delle app su dispositivi mobili piuttosto che soluzioni su altri dispositivi.Pertanto per illustrare la complessa tematica del “mobile health” nel primo capitolo del documento vengono
  • 12. 15introdotte alcune tematiche di contesto relative allo scenario, ai trend di sviluppo del mHealth, alle lineeguida, anche di carattere internazionale, e alle tecnologie “mobile” oggi disponibili.Il secondo capitolo affronta il tema del “mobile health” in ambiente ospedaliero. In questo contesto vienein primo luogo effettuata una analisi dei principali processi organizzativi evidenziando, in una seconda fase, lemodifi che di questi processi rese possibili dall’utilizzo del mHealth. Sono trattati argomenti di tipo infrastruttu-rale,legati alla sicurezza e alla continuità di servizio. Vengono approfondite anche tematiche come l’MDM e ilBYOD senza tralasciare il tema dell’accesso in mobilità a sistemi quali ad esempio la cartella clinica elettronica.Quando è veramente indispensabile usare un dispositivo mobile? Quanto i diversi fattori di forma facilitanol’adozione di questi dispositivi? È vero che, negli early adopter, c’è un ripensamento sull’uso dei dispositivimobili in corsia? Per facilitare la mobilità dobbiamo allargare lo scope per includere anche dispositivi diversicome tag RFID che permetterebbero ai team medico-infermieristici una vita senza badge e senza password?Queste sono alcune delle domande cui il secondo capitolo cerca di dare risposta.Il terzo capitolo è dedicato al tema del “mobile health” come sistema abilitante i percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali che possono garantire la continuità di servizi tra ospedale e territorio. Vengonoapprofondite, pertanto, le tematiche legate alla telemedicina in senso lato, al teleconsulto, telemonitoraggioe teleriabilitazione segnalando casi d’uso e sperimentazioni in atto con relativi punti di forza e di attenzione.Anche in questo caso senza tralasciare domande relative ad esempio al costo sempre decrescente dei di-spositivimobili e delle app; se sia davvero il momento di una vera esplosione della telemedicina; inoltre se èvero che Apple, Google e altri sono pronti ad investire nel campo del rilevamento dei parametri vitali usandodispositivi mobili di uso comune, siamo alle soglie di una rivoluzione nella prevenzione? Ma quali diffi coltà cisono nel gestire gli aspetti di privacy, sicurezza, perdita del dispositivo, accuratezza dei dati?Nel quarto capitolo viene affrontato il mobile health nell’ottica di un empowerment del paziente.L’importanza di una nuova modalità di interazione 2.0 richiede la capacità di offrire servizi “information intensi-ve”sia di tipo multicanale che facilitino i rapporti tra cittadino e strutture (prenotazioni pagamenti, donwloaddi documentazione clinica on line e on time) sia la capacità dei cittadini di autogestire (principio di autode-terminazionepresente in molta della normativa EU) il proprio benessere e la propria salute in un’ottica di selfhealth. Strumenti e servizi che facilitino il rapporto con altri stakeholder (MMG, Farmacie, terzo settore), toolsdi self test e aiuto alla diagnosi (come quelli resi disponibili sul portale del NHS), app informative per tipologiedi patologie con possibilità di registrare le proprie sensazioni (soprattutto verso la terapia), invio di segnala-zionial team medico-infermieristico, diverse modalità di accesso alla terapia farmacologica e ad altre formedi distribuzione di materiale sanitario o protesico senza rinunciare ad affrontare domande come:quali servizipossono concretamente essere forniti attraverso il canale Web e più in generale mobile? E per quali servizi sipuò prevedere ci sia un vantaggio competitivo nell’aprire un canale di comunicazione mobile?Nel quinto capitolo vengono trattati dettagliatamente i temi della privacy e della sicurezza. Il trend dicrescita del mHealth è indubbiamente supportato anche da una serie di motivazioni di carattere culturale eorganizzativo che spingono per una riprogettazione della sanità. In tale contesto appare necessario favorirnel’adozione pur approfondendo una serie di aspetti critici che a volte vengono utilizzati come pretesto per osta-colarel’avvio di progetti innovativi. Privacy e sicurezza sono due tematiche che, se adeguatamente pianifi cate,consentono la realizzazione e gestione di progetti di mHealth effi cienti.Il sesto capitolo è dedicato alla gestione e valutazione dei progetti di mobile health. Si farà riferimentoalla metodologia Vast-Health resa disponibile da Aisis lo scorso anno richiamando la necessità di una valutazio-nemultidimensionale dei progetti ex ante ed ex post. Recente letteratura di management evidenzia che non siimpara solo dalle “best practice” ma anche e soprattutto dalle “worst practice”. Gestire in modo trasparentee professionale anche la cultura dell’insuccesso aiuta sia a “crescere” sia ad evitare di ripetere inutilmenteerrori già fatti.
  • 13. 1 ––––– Defi nizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE
  • 14. 1 ––––– Mobile Health: overview e scenari1.1 ––––– Che cosa intendiamo per Mobile HealthCon il termine mobile health o “mHealth” ci si riferisce ad un nuovo modello di assistenza socio sanitaria,orientata allo stato di salute complessiva del cittadino-paziente, stimolata e attuata attraverso una “forte” proattività del cittadino-paziente e realizzata attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili e tecnologie multicanale,quali cellulari, smartphones, dispositivi di monitoraggio dei pazienti, personal digital assistants (PDAs) e altridispositivi wireless.1L’mHealth include anche il mondo delle app legate allo stato di salute e agli stili di vita, e si può estendere alcosì detto Health IoT (Internet of Things), vale a dire al mondo delle rilevazioni di biosegnali e/o bioimmaginiderivanti dalla connessione a medical devices o altri sensori (es. braccialetti, orologi, rilevatori parametri bio-logici…)così come sistemi che forniscono informazioni sulla salute o reminder via SMS.Grazie a questo nuovo modello di assistenza possono essere raccolti un insiemi di dati e informazioni chepossono consentire al cittadino una gestione proattiva del proprio stato di salute, una miglior interazione coni team socio sanitari che lo hanno preso in cura, una disponibilità di informazioni on line e on time per i teamche seguono il paziente per interventi maggiormente effi caci e condivisi con il paziente stesso, abbattendobarriere spaziali, temporali e organizzative, nonché per una migliore, più effi cace ed effi ciente continuità as-sistenzialeterritoriale.1.2 ––––– Perché è importante il Mobile HealthCome anticipato in premessa i sistemi sanitari stanno affrontando due sfi de importanti:Da un lato l’esplosione dei costi dovuti sia all’aumento progressivo della popolazione anziana e delle ma-lattiecroniche multifattoriali sia alla disponibilità di tecnologie (costose) fortemente orientate alla perso-nalizzazionedella salute (dalla medicina predittiva, alla farmaco genetica-genomica, alla sperimentazionedella chirurgia robotica, all’analisi di big data “clinici” per lo scoring diagnostico-terapeutico). Conseguen-zaè la necessità di adottare modelli organizzativi in grado di riprogettare servizi e percorsi che consentanodi affermare una prospettiva di presa in carico “totale” della persona che ha un problema di salute. Pergestire, infatti, tali problematiche diventano sempre più necessari interventi multiprofessionali, multidisci-plinari(dalla prevenzione alla riabilitazione alla assistenza) che avvengono in momenti e luoghi diversi e dalcui workfl ow dipende il risultato stesso del processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.Dall’altro l’empowerment del cittadino che è sempre più disponibile a ricercare l’eccellenza del servizio, avalutare alternative per la gestione della propria cura-benessere, abituato a un modello di servizi on linee on time che già utilizza in altri settori (prenotazione, pagamento e download online, chat multicanale,17••1 mHealth. New horizons for health through mobile technologies, in Global Observatory for eHealth series 2011, World Health Organization: Geneva,Switzerland
  • 15. 18disponibilità informazioni 24x7), capace di adattare/modifi care le proprie abitudini di vita in una logica diprevenzione supportata dalla tecnologia.In questo contesto l’mHealth può essere uno strumento per affrontare queste sfi de, contribuendo:a una maggior focalizzazione del percorso di cura sul paziente immaginando un processo trasversale chenasce e si sviluppa in tempi e luoghi diversi (territorio, ospedale, ritorno alle strutture socio sanitarie terri-toriali)migliorando quindi l’effi cienza complessiva del sistema (ad esempio migliorando la cura del pazien-tetramite una migliore pianifi cazione delle attività, consentendo un supporto a distanza e quindi riducen-dol’ospedalizzazione, una riduzione di consulti non necessari, una migliore preparazione dei professionistiche possono ricevere facilmente una guida al trattamento del paziente, consentendo ai professionisti cheusano dispositivi mobili di risparmiare parte del tempo necessario ad accedere ai dati sanitari e dedicarsiinvece all’effettiva cura del paziente).favorendo, in misura sempre maggiore, un ruolo pro-attivo del cittadino-paziente nel mantenimentodel proprio benessere e/o nella cura della propria malattia. L’attenzione al proprio benessere, alla pre-venzione,hanno il potenziale di migliorare la qualità della vita ed aumentare le aspettative di vita dellepersone, determinano una presa di coscienza e un maggior livello di pro attività. La WHO (World HealthOrganization) ha evidenziato che “il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la suasalute e che un cittadino empowered è un cittadino che ha la conoscenza, le abitudini, le attitudini e laconsapevolezza per infl uenzare il proprio e l’altrui comportamento per migliorare la qualità della propriavita”. L’mHealth può supportare questo nuovo approccio consentendo un diverso coinvolgimento delcittadino-paziente nella gestione di informazioni utili al presidio della propria salute (wiki, dizionari, chatcon team clinici o altri pazienti…), nell’uso di dispositivi mobili o di sensori a lui affi dati per la raccolta deidati clinici, nella segnalazione di sintomi o altre informazioni che possono essere utili alla governance delpiano diagnostico-assistenziale che lo vede come protagonista e non solo come “oggetto” della cura,nell’accesso a quelle informazioni che consentono di tenerlo aggiornato e consapevole dell’andamentonel tempo del proprio stato di salute.••Solo negli anni recenti l’mHealth è emerso come modalità complementare di erogazione di prestazioni eservizi orientati alla promozione della salute e ai processi di cura, grazie alla diffusione della connettività e allaproliferazione di device quali smartphone e tablet, elettivamente tecnologie mobili.La convergenza tra la tecnologia di comunicazione wireless e i dispositivi mobili da una parte e la cura del pa-zientedall’altra, sta creando nuovi modelli organizzativi nell’ambito dell’erogazione della cura e della salutedei cittadini.Un recente sondaggio (World Health Organization “mHealth - New horizons for health through mobile techno-logies”)mostra che l’adozione dell’mHealth nei paesi sviluppati è guidata dalla necessità di ridurre i costilegati alla sanità, mentre nei paesi in via di sviluppo è spinto dalla necessità di accedere alle cure primarie;infatti in questi ultimi la tecnologia mobile è spesso l’unica tecnologia di telecomunicazione disponibile.Le applicazioni più signifi cative in tal senso vanno da quelle più semplici, già molto diffuse, come i “reminder”via SMS delle visite, al monitoraggio dei parametri vitali acquisiti via dispositivi mobili, dalla gestione delle
  • 16. 19emergenze alla verifi ca della “compliance” nell’assunzione dei farmaci, da una gestione più effi ciente deiservizi sanitari alla promozione di stili di vita sani, ai trattamenti personalizzati.Una recente ricerca di Research&Markets evidenzia in proposito alcuni trend sul mHealth2:la penetrazione degli smartphone sarà il driver principale per il mHealthle applicazioni mHealth saranno adattate specifi camente per smartphone e tabletgli utenti continueranno a guidare il mercato delle app (non i clinici o le organizzazioni sanitarie)le app sulla salute entreranno in misura sempre maggiore nei canali di distribuzione tradizionaliil mercato dell’mHealth crescerà soprattutto nei paesi con elevata penetrazione di smartphonee di spesa sanitariale app di seconda generazione in ambito sanitario si concentreranno sulle malattie croniche determinerannomodifi cazioni nei modelli di business/organizzativi di dell’mHealth••••••1.3 ––––– L’ambito del presente documento1.3.1 ––––– Mobile Health: una defi nizioneIl mobile health è stato defi nito come un nuovo modello di assistenza sanitaria basato prevalentemente sull’u-tilizzodi dispositivi mobili e tecnologie multicanale.Come anticipato, in questo documento cercheremo di affrontare il tema del mHealth con una prospettiva piùampia: il concetto di mobilità (nella sua accezione più estesa) sarà utilizzato sia per i dispositivi, sia per leinformazioni (che sono sempre di più “mobili” e devono seguire il paziente), sia per le persone (cittadini eteam clinici che si spostano).In molti casi segnaleremo esempi di applicazioni in cui il canale mobile si sommerà ad altri canali di accessomultimediale a dati e informazioni (utilizzo del web anche da rete fi ssa, telefono, di totem multimediali chefavoriscono l’autonomia del cittadino) e tratteremo quindi queste applicazioni in un’ottica di multicanalità (ri-cadonoin questa categoria, ad esempio le applicazioni di telemedicina, teleriabilitazione, servizi al cittadino).1.3.2 ––––– Mobile Health: un nuovo modello culturaleCome anticipato nei paragrafi precedenti l’mHealth sarà in misura sempre maggiore favorito dall’utilizzo dismartphone e tablet. Lo smartphone è diventato uno strumento pervasivo, è sempre con noi, permette l’in-terattività,sta diventando il centro intorno al quale gravitano tutte le nostre attività, siano esse professionali olegate alla gestione del tempo libero. Il MIP (School of management del Politecnico di Milano) prevede chein Italia, entro la fi ne del 2014, avremo più Smartphone che PC e più navigatori Internet da mobile che da PC.Inoltre avremo a disposizione due milioni di app.L’mHealth va inquadrato all’interno di questa “rivoluzione mobile” con impatti sia sul mondo dei consumato-ri,sia sul mondo dei team clinici sia sul mondo delle imprese che sviluppano tecnologie in sanità.2 Mobile Health Trends and Figures 2013-2017, Reserarch&Markets, luglio 2013
  • 17. Un’interessante ricerca di Deloitte Consulting sintetizza in una slide questo nuovo modello di business: (vedinella Figura 1)20Fig. 1 - mHealth economy. Fonte: mHealth in an mWorld: how mobile technology is transforming health care, DeloitteConsulting 2012Dallo studio emergono tre macro aree di impatto del nuovo modello di business:un primo ambito di innovazione per i cittadini che si aspettano di poter interagire con gli erogatori di ser-viziper la salute in modo non dissimile alla modalità che utilizzano in altri settori, come i servizi bancari,servizi culturali, prenotazione e billing di alberghi o viaggi e che si aspettano servizi on line che gli consen-tanodi gestire meglio la propria salute;un secondo ambito di innovazione per i team clinici che diventano “mobile workers” (categoria che costi-tuisceormai il 50% della forza lavoro del paese) e quindi traggono vantaggio, nell’attività quotidiana, dalpoter interagire con i sistemi digitali tramite device mobili;infi ne una opportunità per le imprese che operano in sanità e che possono acquisire vantaggi competitivie benefi ci attraverso l’utilizzo di dati/informazioni derivanti dall’uso del mobile, quali ad esempio webmarketing, health big data, ecc.•••Tuttavia, nuovi paradigmi comportano grandi trasformazioni culturali e ogni trasformazione comporta cam-biamentiche devono essere affrontati e favoriti da adeguate e specifi che attività di formazione e di changemanagement: qualunque sia la velocità di adozione dei servizi di mHealth appare necessario avviare percorsidi condivisione degli obiettivi di riassetto organizzativo e tecnologico che consentano alle aziende sanitariedi essere in grado di erogare nuovi modelli di servizio basati sull’mHealth. Non è più tempo di pensare madi agire in quanto l’mHealth, come dimostrano tutte le ricerche a livello internazionale, europeo e nazionale,non è più un trend ma una concreta realtà con cui è necessario misurarsi.
  • 18. 211.4 ––––– Che cosa dice l’Europa1.4.1 ––––– Agenda DigitaleL’Agenda Digitale Europea è l’iniziativa che defi nisce le strategie europee e le linee guida per la promozionedelle tecnologie digitali; ha lo scopo di modernizzare l’Europa e aumentare la crescita del PIL europeo. È datale documento che originano i riferimenti principali per la Sanità Digitale.L’iniziativa si articola in 7 “pillars” che rimandano a un centinaio di azioni. Nello specifi co è nel “pillar” numero7 che si evidenziano i benefi ci della digitalizzazione per la società Europea e nella fattispecie vengono sugge-rite4 azioni rivolte alla sanità, rispettivamente indirizzate a:Accesso on-line sicuro ai propri dati sanitari e diffusione della telemedicinaDefi nizione di un Minimum Data Set comune per i dati del paziente (Patient Summary)Interoperabilità dei sistemi di eHealthSupporto all’Ambient Assisted Living (la domotica a supporto della disabilità e della fragilità)Un ulteriore documento a livello europeo specifi co per l’ambito sanitario è rappresentato dall’eHealth ActionPlan 2012-2020: Innovative Healthcare in the 21th Century il cui obiettivo è quello di rimuovere gli ostacolial pieno utilizzo di soluzioni digitali nei sistemi sanitari europei.L’obiettivo consiste nel migliorare l’assistenza sanitaria a benefi cio sia dei pazienti che del sistema e offrireagli stessi da un lato un maggiore controllo del percorso terapeutico dei pazienti e dall’altro una riduzionedei costi a vantaggio del sistema. Inoltre, data la rapida crescita nell’adozione di tablet e smartphone, il pianod’azione comprende anche un particolare focus sul mobile health.Si segnala in proposito che a livello italiano, l’Agenzia per l’Italia Digitale (che ha il mandato per la realizza-zionedell’Agenda Digitale in Italia) non ha identifi cato la Sanità Digitale come una priorità: nel suo ruolo diindirizzo e controllo, infatti, tre temi abilitanti e trasversali sono emersi come prioritari: Anagrafe Unica, Iden-titàDigitale e Fatturazione Elettronica.Pur avendo ricadute importanti anche sulla Sanità, le azioni relative a questi obiettivi paiono non avereun impatto diretto sul settore dell’eHealth rimandando apparentemente questa tematica a obiettivi di piùlungo termine.Tuttavia compare, presso le linee guida stese dall’Agenzia per l’Italia Digitale, un obiettivo di secondo livellopiù specifi catamente relativo alla Sanità Digitale. I temi chiave che emergono sono:Istituzione del fascicolo sanitario elettronico (FSE) inteso come documento digitale unico dei dati sociosanitari del paziente.Accelerazione del processo di prescrizioni mediche digitali e la loro defi nizione di tempi certi e uguali sututto il territorio nazionale.Possibilità di conservare le cartelle cliniche solo in forma digitale.Estensione della spendibilità delle prescrizioni di farmaceutica a tutto il territorio nazionale.In particolare, per quanto riguarda il FSE, l’Agenzia per l’Italia Digitale ha assunto un importante ruolo dicoordinatore nel tavolo tecnico il cui compito è stato quello di emettere delle “Linee guida per la presenta-zionedei piani di progetto regionali per il FSE”. Sulla base di tali piani di realizzazione, Regioni e Province••••••••
  • 19. 22Autonome dovranno, entro il 30 giugno 2015, realizzare il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), inteso comel’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio sanitario generati da eventi clinici presenti etrascorsi, riguardanti l’assistito. A tale proposito si segnalano delle incongruenze tra i contenuti del FSE, cosìcome emergono dalle linee guida AgID, e il documento di linee guida europee sul minimum data set.31.4.2 ––––– L’Assessment Report for mHealthUn recente studio a livello Europeo, predisposto da PwC per la UE4, alle cui conclusioni fanno riferimentoanche alcune linee dei programmi Horizon 2020, indica l’mHealth come un driver essenziale di contenimentodei costi nella sanità europea.La combinazione tra la crescente importanza delle malattie croniche e l’invecchiamento della popolazioneporta a considerare proprio a questo riguardo come sempre più importante una sanità paziente-centrica, ilcui focus si sposta dall’ospedale alle cure domiciliari con pazienti che sono resi sempre più proattivi nellagestione della propria salute.Poiché le tecnologie mobili, in tutti i settori, stanno diventando pervasive, in Europa cominciano a diffondersisoluzioni per la sanità che da un lato aiutano a promuovere stili di vita migliori e dall’altra abilitano trattamenti“remoti” della cronicità. Il risultato atteso è che i pazienti possano migliorare il proprio stato di salute conte-nendocosì i costi grazie a un modello di cura che limita il ricorso all’ospedalizzazione.Lo studio esamina i benefi ci potenziali legati a un pieno sviluppo dell’mHealth evidenziando quattro aree dipossibili benefi ci: miglioramento del benessere e prevenzione, miglioramento della fase diagnostica, trat-tamentoe monitoraggio remoto, rafforzamento dei sistemi sanitari. Le due fi gure di seguito riportate (siveda fi gura 2 e fi gura 3) sintetizzano il risultato dello studio in termini di possibili vantaggi di costo derivantida tali possibili benefi ci: nella prima viene evidenziata una stima dei vantaggi di costo dovuto all’adozionedell’mHealth nel quinquennio 2013-2017, con un saving complessivo pari a 265 Miliardi di euro, mentrenella seconda fi gura viene evidenziato, per l’anno 2017, la stima del saving per le quattro aree dell’mHealthindividuate nello studio.Fig. 2 - mHealth Cost saving. PwC 21033 Guidelines on minimum/non exaustive Patient Summary Data set for electronic exchange in accordance with the cross border Directive 2011/24/EU,novembre 20134 Socio-economic impact of mHealth: An assessment report for the European Union, PwC, giugno 2013
  • 20. 23Fig. 3 - mHealth Cost saving. PwC 21031.4.3 ––––– Green Paper Mobile HealthNonostante i vantaggi precedentemente illustrati, tuttavia numerose paiono essere ancora le barriere allosviluppo dell’mHealth come evidenzia il Green Paper mobile health, annunciato nell’eHealth Action Plan2012-2020 ed emesso in bozza nell’aprile 2014. Esso ha l’obiettivo di lanciare in Europa un’ampia consulta-zionedei limiti allo sviluppo dell’mHealth, e mira ad identifi care le giuste modalità per sviluppare il potenzialedell’mHealth nell’ottica di sviluppo e di contenimento dei costi indicata al paragrafo precedente.A titolo di esempio, una delle barriere individuate ha a che fare con il concetto di “patient empowerment”,tema centrale nell’mHealth: lo spostamento verso la cura paziente-centrica può richiedere la ri-progettazionedelle infrastrutture esistenti nelle organizzazioni sanitarie che sono attualmente organizzate più intorno guar-dandoagli operatori sanitari che non ai pazienti.I sistemi sanitari dovranno “aprirsi” per dare la possibilità di ricevere dati da pazienti (ad esempio tramiteapplicazioni mobili) e garantire un accesso alle cure anche da remoto, ad esempio attraverso piattaforme on-lineaccessibili da pazienti e medici. Questo implica anche un cambiamento nel ruolo dei professionisti chepotranno monitorare a distanza i pazienti e interagire con loro in modo più frequente tramite chat specifi chee/o via e-mail. In proposito un’analisi di GSMA e PwC (“Touching lives through mobile health - Assessment ofthe global market opportunity” February 2012) prevede che il mercato dell’mHealth in Europa raggiungerà6,9 US$ nel 2017, con il 60% riservato a soluzioni per il monitoraggio remoto.
  • 21. 1.5 ––––– Le APPTra le soluzioni proposte a supporto dell’mHealth compare il mercato del mobile e delle app non più comemera tendenza ma quale nuovo modello economico. (fi g 4) In effetti in misura sempre maggiore si parla di“Mobile e App Economy”, un modello di business che, secondo alcune stime5, varrebbe circa 40 miliardi di€ vale a dire circa il 2% del Pil, di cui circa 6 mld di investimenti delle aziende e 34 mld di consumi da partedei clienti.24Fig. 4 - Mobile e app economyTale modello, che tende ormai a consolidarsi in tutti i settori di mercato, non tarderà a infl uenzare in modosignifi cativo anche il settore sanitario.Una recente stima di Research2Guidance afferma che sul mercato sono attualmente presenti circa 97.000app, distribuite su differenti piattaforme; circa il 70% di queste sono rivolte al segmento della salute e delbenessere del consumatore, mentre il 30% delle app è dedicato al mercato professionale per l’accesso aidati del paziente, la consultazione e monitoraggio del paziente, l’accesso all’imaging diagnostico, le informa-zionifarmaceutiche, ecc.Un altro aspetto interessante relativamente al mercato delle app è che il mercato delle applicazioni in sanitàsi è sviluppato molto rapidamente negli ultimi anni fi no a diventare un fattore critico di sviluppo dell’mHealth,facilitato dalla penetrazione di device mobili come ad esempio gli smartphone6. In tale contesto, alcuni anali-stiprevedono che entro il 2016, grazie all’aumento della potenza di elaborazione degli smartphone, il numerodi pazienti monitorati dal mobile potrà essere di 3 milioni di pazienti e che entro il 2017 circa 3,4 miliardi dipersone nel mondo potranno disporre di smartphone sui quali verranno utilizzate soluzioni di mHealth.7Il rapido sviluppo del settore mHealth solleva qualche preoccupazione, tuttavia, in merito ad alcuni temi qualiil trattamento appropriato dei dati raccolti attraverso applicazioni, i dispositivi mHealth e la complessità dielaborazione dei dati, spesso sensibili (health big data).In tale contesto si pone il problema della verifi ca della validità delle app, della sicurezza dei dati trasmessie non ultimo della loro eventuale certifi cazione, laddove possano essere assimilate a un dispositivo medico.Il dibattito in proposito risulta infatti piuttosto complesso e articolato.5 Osservatorio Digital Innovation, Politecnico di Milano, 20136 IDC “Worldwide and U.S. Mobile Applications, Storefronts, Developer, and In-App Advertising 2011-2015 Forecast: Emergence of Postdownload Business Models”.7 Research2Guidance (2013), “The mobile health global market report 2013-2017: the commercialisation of mHealth apps” (Vol. 3).
  • 22. Riteniamo opportuno richiamare in proposito i contenuti delle Linee guida sulle Mobile Medical Apps ema-natadalla US FDA nel settembre 2013.8In effetti il documento di linee guida cerca in primo luogo di distinguere tra app che forniscono informazionisocio sanitarie e/o dati socio sanitari (un elenco di tipologie di tali applicazioni sono contenute negli allegatiA e B del documento della FDA sopra richiamato) e app che sono in qualche modo assimilabili a device me-dicali(contenute nell’allegato C).In riferimento a quest’ultime, le linee guida della FDA sono abbastanza esplicite: sono da considerare MobileMedical App e quindi soggette a regolamentazione le mobile app che soddisfano la defi nizione di dispositivonella sezione 201 (h), della Federal Food & Drug, and Cosmetic Act (FD & C Act) 4; ed è destinato sia:• per essere usato come un accessorio per un dispositivo medico regolamentato o• per trasformare una piattaforma mobile in un dispositivo medico regolamentato.Se quindi un numero limitato di app, assimilabili a dispositivi medici, dovranno in qualche modo essere rego-lamentateo soggette a un percorso di certifi cazione, per tutte le altre tipologie di app, non soggette a talepercorso, non viene richiesto un percorso di certifi cazione, ma si pone comunque il tema della validità, dellasicurezza e del rispetto della privacy.Approccio simile è stato seguito dalla MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), l’agen-ziadell’Health Department del NHS inglese. Tale agenzia ha evidenziato un modello di classifi cazione delleapp cliniche, sintetizzato nella fi gura seguente (si veda fi gura 5), che evidenzia la probabilità di sottoporre aun percorso di validazione solo le app di fatto assimilabili a device medicali.Diversi paesi si stanno orientando all’utilizzo di linee guida specifi che, altre Nazioni stanno sperimentando25Fig. 5 - Approccio alla certifi cazione delle app secondo l’agenzia MHRA8 Mobile medical Applications: Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff, FDA settembre 2013,http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/.../UCM263366.pdf
  • 23. programmi di “validazione” delle app, come la libreria online (http://apps.nhs.uk) di Health Apps sempre delNational Health Service, dove le app segnalate hanno passato una revisione per provarne la sicurezza e laconformità alla regole di protezione dei dati e la sicurezza dal punto di vista clinico.Un’analoga iniziativa in questo senso è stata adottata dalla “Agencia de Calidad Sanitaria de Andalusia” conun Catalogo di Applicazioni Mobili per la Salute (http://www.calidadappsalud.com).Lo stesso approccio di “validazione” delle soluzioni può essere veicolato da soggetti privati che certifi cano evendono le app su store specializzati, come Happtique negli USA (http://www.happtique.com).A livello europeo nell’ottobre 2013 è stato emesso il primo European Directory of Health Apps che raccogliecirca 200 mHealth app; questo documento è stato incorporato su una piattaforma online (http://myheal-thapps.net/), più facilmente accessibile e ricercabile, dove gli utenti possono recensire le app, esprimendo illoro voto e giudizio.Anche in tale contesto Aisis tende a suggerire un approccio di “sostenibilità” in grado di coniugare l’op-zionedi come sfruttare il grande potenziale offerto dal mondo delle app al fi ne di migliorare sia la proattività del cittadino nella gestione del proprio stato di salute-benessere sia l’effi cienza delle strutturesocio sanitarie, senza sottovalutare la necessità di una validazione dei contenuti trasmessi attraverso leapp, ma senza eccessivi vincoli e/o rigidità che determinerebbero solo l’ennesimo ritardo di sistema cir-cal’adozione di un modello culturale, economico e tecnologico innovativo e ormai ampiamente diffuso.1.6 ––––– I dispositivi mobili1.6.1 ––––– Overview del mercato dei dispositivi mobiliIl mercato internazionale sta registrando una forte crescita dei dispositivi mobili a scapito dei PC tradizionali.Questo signifi ca che le applicazioni digitali si sposteranno sempre più dalla rete fi ssa alle reti mobili. Anchein ambito sanitario la veloce diffusione dei dispositivi mobili, smartphone e tablet in particolare stanno cam-biandoi paradigmi della comunicazione: le aree di applicazione sono molteplici e vanno dal supporto nellacomunicazione con il paziente, all’utilizzo di dispositivi mobili nei processi di cura.Per meglio comprendere il problema, partiamo da una veloce analisi del mercato internazionale.Negli ultimi cinque anni, il mercato dei computer ha subito una profonda evoluzione a causa di un progressivomutamento delle preferenze dei consumatori verso dispositivi di connessione mobile. Si è infatti registrato ungraduale incremento delle vendite di smartphone e tablet.La fi gura 6 evidenzia l’andamento delle vendite, a livello internazionale, delle varie tipologie di dispositivo(PC, tablet, cellulare, altre forme di dispositivi mobile). Lo studio, effettuato dalla società di ricerca Gartner,evidenzia un forte calo delle vendite di personal computer, sia fi ssi sia portatili, contro un aumento semprepiù consistente di dispositivi mobili. I dati testimoniano il diverso uso cui sono attualmente destinati i varidispositivi. Infatti, mentre i PC sono utilizzati come strumenti per la creazione di contenuti da condividere, lafl essibilità garantita dai tablet, dai cellulari e dalle varie forme ibride di dispositivi mobili in genere, rispondein modo più puntuale alle esigenze del consumatore attuale. Il declino delle vendite dei PC è il risultato di un26
  • 24. 27cambiamento nelle preferenze dei consumatori, ma anche delle azioni di riposizionamento avviate dal canaleper fare posto ai nuovi modelli che arriveranno nel corso dei prossimi mesi. La mobility è diventata l’elementochiave di scelta, sia nei mercati maturi sia in quelli emergenti.Figura 6 - Andamento delle vendite delle varie tipologie di dispositivo. Fonte: Gartner, dicembre 2013.In Italia, il fenomeno è fotografato da alcuni studi recenti che confermano un progressivo e continuo incre-mentodell’utilizzo di smartphone:Figura 7 - Trend di vendite degli smartphone negli ultimi 3 anni. Fonte: Assinform / NetConsulting, Marzo 2014Secondo l’Osservatorio Mobile & App Economy del Politecnico di Milano, maggio 2014, in Italia, il fatturatocomplessivo del settore dispositivi mobili ha raggiunto nel 2013 un valore pari a 300 milioni, con una pene-trazionedegli smartphone che corrisponde al 59% della popolazione.Il parco dei dispositivi in uso ad oggi conta quasi 37 milioni di smartphone e 7,5 milioni di tablet.Si prevede che diventeranno rispettivamente 45 e 12 milioni a fi ne 2014.Tali dati sono tutti indicativi di una App Economy in costante crescita che attualmente vale 25,4 miliardi dieuro, ma che si prevede possa raggiunge il valore di 40 miliardi nel 2016. Il tutto grazie all’enorme successo
  • 25. 28riscontrato da smartphone e tablet: il mercato della mobilità cresce a tassi interessanti e controtendenza an-chein tempi di crisi.In tale scenario, la diffusione degli strumenti mobile sta progressivamente toccando anche l’industria dellasanità con effetti vantaggiosi sia per il paziente che per i team professionali.Quasi la totalità dei MMG utilizza sistemi ICT per la gestione della scheda individuale del paziente e per l’inviodei certifi cati di malattia online. Questi stessi servizi sono utilizzati su dispositivi mobili (rispettivamente nel28% e 15% dei casi) accanto a sistemi a supporto delle visite a domicilio, già utilizzate dal 15% dei MMG susmartphone e tablet e su cui si riscontra un elevato livello d’interesse (il 61% dei medici non li utilizza ancoraanche se è interessato a farlo). D’altronde un numero signifi cativo di applicazioni mobile sviluppate in questosettore, pari al 43%, è dedicato ai professionisti che operano nel settore medico; si tratta in particolare di appdedicate al monitoraggio remoto dello stato di salute dei pazienti, alla loro cura e alla formazione continuadei medici fi nalizzata all’acquisizione dei crediti ECM.Da notare anche la nascita di dispositivi specifi ci per il mondo Health, il cui potenziale di mercato è peròancora tutto da valutare.Da anni sono presenti sul mercato tablet sanifi cabili, ora compaiono anche smartphone “ibridi”. Una casacostruttrice già conosciuta per la sua sensoristica cardiologica, ha recentemente lanciato sul mercato il primosmarthpone con sensori medicali integrati esistente: oltre ad essere un telefono (basato su Android) è ancheun prodotto medicale conforme alle normative CE Medicali 93/42 ed integra ben 7 sensori di misurazione deiparametri vitali in un solo apparato, senza alterare le sue funzioni telefoniche.1.6.2 ––––– La scelta del dispositivo mobile in ambiente sanitarioLa scelta delle tecnologie “mobile” in ambito sanitario richiede alcune valutazioni. In questo capitolo ven-gonomesse a confronto le due categorie di dispositivi che maggiormente si distinguono: quella di classeenterprise e i cosiddetti consumer. I primi sono apparecchi specifi catamente progettati per l’industry target,gli altri sono destinati in modo indifferenziato al mercato di massa.Quanto alle tipologie di costo, le due macro-contribuzioni provengono dai costi iniziali di investimento (dettihard-costs) e da costi ricorrenti e indiretti (soft-costs). Nella prima categoria si prendono in considerazione ilcosto vivo dell’apparecchio, periferiche e relativi accessori, si calcolano i costi complessivi per lo sviluppo delsoftware, i servizi di maintenance e l’eventuale estensione delle garanzie. Nella seconda categoria - la soft -si individuano i costi di mancata produttività di ciascun operatore, il costo degli addetti IT che supportano iguasti, tutti i costi non coperti da garanzia.Incrociando le classi di dispositivi con tale struttura dei costi, si individuano immediatamente gli aspetti chiaveche possono essere considerati veri e propri driver di investimento.Da un’indagine VDC (9) relativa al modello per il calcolo del TCO nel settore Sanitario, in presenza di disposi-tivicomputerizzati mobili, si evince che:9 Mobile Device TCO Models for Line of Business Solutions; Volume 1/Track 7: Enterprise Mobiliity Mobile Device TCO; David Krebs; VDC Research Group, Inc.; 2012
  • 26. 29I device di classe enterprise richiedono certamente un maggior investimento iniziale, che contribuisce percirca un terzo sul totale del TCO di questa categoria; i dispositivi destinati al mercato di massa, per contro,hanno un impatto sensibilmente inferiore su questo punto.Le parti si invertono quanto a costi ricorrenti e indiretti: tali costi rappresentano necessariamente la por-zionemaggiore su totale dei costi, essendo continui per tutta la vita del progetto. I costi dei consumer inquesto caso sono quasi doppi rispetto alla classe enterprise.Complessivamente, traguardando il progetto su un orizzonte di 5 anni, si arriva a stimare un TCO per i di-spositividestinati al mercato di massa fi no al 60% maggiore di quello relativo ai device di classe enterprise.•••La motivazione di una così sensibile differenza risiede in alcune peculiarità degli apparecchi “enterprise”:La robustezza, punto di forza di questa apparati, fa sì che si dimezzino i casi di malfunzionamento; se sianalizza inoltre la categoria dei “tablet entrprise”, l’incidenza diminuisce maggiormente.La scelta di un parco dispositivi di tipo enterprise comporta una maggiore produttività individuale del 30%sui dispositivi di fascia generica. Ciò in virtù di scelte progettuali specifi catamente indirizzate a migliorarela produttività (ergonomia, capacità di batterie che assicurano almeno un turno di lavoro, affi dabilità nelletrasmissioni radio, ecc) e alla disponibilità di interfacce utenti “controllate” dal dipartimento IT (il sistemaoperativo consente di limitare l’uso personale o fuori dalla linee guida impartite).Una maggiore produttività deriva in genere dall’ampia disponibilità di accessori a supporto dello specifi couse-case, alla possibilità di gestire in tempi certi l’intero lifecycle dell’apparecchio (staging, produttivitàoperativa, reset, ecc.). Alcuni produttori sono in grado di offrire schermi touch utilizzabili in condizioni dibagnato e medianti guanti. Molti produttori poi consentono di gestire le batterie con un semplice gesto,conferendo piena libertà d’uso al device.Vi è poi da considerare che i dispositivi “enterprise” presentano nativamente caratteristiche che consento-noil monitoraggio remoto, confi gurabilità, tracciabilità tali da portare il risparmio per il solo personale deldipartimento IT prossimo al 40%.•••Quando si tratta di fare i conti con l’usura giornaliera derivante dall’uso intenso di un dispositivo, subitoemergono le caratteristiche distintive delle classi di dispositivi. Un’indagine sulle riparazioni ha evidenziato leseguenti come le problematiche più diffuse nei dispositivi destinati all’uso di massa:Rottura del display dovuta a caduta del dispositivoBug software che infi ciano la produttivitàTastiere mal funzionanti per liquidi rovesciatiIncapacità di gestire le comunicazioni wireless in tutte le condizioni ambientali e in roamingGuasti relativi alle periferiche collegate•••••Va notato che considerazioni di questo tipo sono alla base della progettazione “rugged” tipica dei dispositividestinati all’industria e in particolare anche alla Sanità, dove ulteriori requirement sono aggiunti rispetto aiclassici contesti d’uso. Un device di classe enterprise infatti, prima di essere classifi cato come tale, supera
  • 27. 30severi test di accettazione basati su standard militare (tipicamente caduta e rotolamento), possiede un gradocertifi cato di protezione all’ingresso di liquidi e polveri, nel contesto sanitario deve supportare il contatto conliquidi disinfettanti e, per le comunicazioni, deve essere in grado di operare all’interno di infrastrutture wire-lessspecifi che, tali quindi da assicurare sempre sicurezza e continuità di servizio.Un punto su cui il mondo consumer è imbattibile sta nell’innovazione continua. I grandi numeri di produzio-negiustifi cano ingenti investimenti in ricerca legata a sempre migliori interazioni uomo-macchina. Il mondoenterprise, da questo punto di vista, recepisce volentieri ciò che di meglio il mercato offre: è di questi tempiil fenomeno della consumerizzazione, in cui le novità maturate in contesti di massa vengono pretese anche inambiente di lavoro dagli operatori stessi di ogni settore dell’industria.Un punto di rifl essione in questo senso è rappresentato dalla user-experience relativa all’uso di tastiere.Una ricerca enGadget (10) ha mostrato che in 4 anni le tastiere fi siche sono quasi scomparse nel genericomercato mondiale degli smartphone. Una tendenza analoga, sebbene più lenta, è in corso anche nel settoreproduttivo.La stessa ricerca evidenzia anche che se viene resa disponibile una tastiera soft completa, il tasso di errorenon varia signifi cativamente rispetto al caso di tastiera hard.Unica peculiarità negativa che si registra per le tastiere soft è l’impossibilità dell’uso “cieco”.Pratiche ormai consolidate raccomandano gli IT manager di portare la propria “fl otta di dispositivi” allamassima uniformità possibile. Un’uniformità che va vista sotto differenti aspetti, quali un sourcing hardwarelimitato, consolidamento verso un solo sistema operativo, defi nizione di un set di impostazioni “certifi cato” agarantire il funzionamento delle applicazioni.1.6.3 ––––– Le tipologie principali di dispositivi mobiliSe nelle statistiche dei paragrafi precedenti, per semplicità sono state accorpate varie tipologie di device mo-biliper poterne presentare una panoramica di analisi, per una migliore comprensione dei capitoli successivi,verrà proposta in questa sede un’analisi delle singole diverse tipologie di device che possono essere utilizzatiin mobilità per poter avere una più approfondita panoramica in merito alle caratteristiche di ciò che è presen-tesul mercato in termini di device mobili.CellulariSi tratta di un terminale radio mobile per la comunicazione su una rete cellulare. Inizialmente i telefoni cellularitrasmettevano solo traffi co voce sfruttando sistemi analogici. Con le generazioni successive, l’avvento dellatecnologia digitale GSM ha permesso l’aggiunta di nuovi servizi (SMS). Inoltre l’evoluzione dei terminali stessiha permesso di registrare fotografi e e video trasmissibili attraverso la rete GPRS. In seguito, con la rete EDGE,i cellulari sono approdati su internet grazie al protocollo WAP per la navigazione sul web e per l’accesso allaposta elettronica; la rete UMTS ha infi ne reso possibile effettuare videochiamate.A questa categoria appartengono i dispositivi di piccole dimensioni, aventi uno schermo con una diagonale10 EnGadget: Switched On: BlackBerry’s depressing keyboard trends, by Ross Rubin | June 2. 2013
  • 28. 31inferiore ai 3 pollici, di peso ridotto e facilmente trasportabili in una tasca; tali dispositivi vengono utilizzatiprincipalmente per la comunicazione vocale a distanza, la messaggistica istantanea via SMS e la ricezione di e-mail.Hanno una ridotta capacità di memorizzazione e i contenuti multimediali prodotti sono di scarsa qualità.I più recenti telefoni cellulari hanno caratteristiche che vanno oltre questi limiti, sono dotati di veri e proprisistemi operativi e appartengono quindi alla categoria degli smartphone.Palmari (PDA)Originariamente i PDA non erano altro che agende elettroniche in grado di mantenere un calendario, unalista di appuntamenti e promemoria, una rubrica di contatti e poche altre semplici applicazioni. Spesso in-cludevanola possibilità di sincronizzare tutte queste informazioni con un personal computer attraverso unaconnessione a infrarossi o via cavo. Con i modelli successivi è stata aggiunta la possibilità di installare nuoveapplicazioni. Gli ultimi modelli presentano anche la possibilità di collegarsi alla rete WiFi. Possono essere do-tatidi lettori/scanner per acquisire dati da barcode (sia mono che bidimensionali) e quindi possono interagirein tempo reale con le banche dati ospedaliere e/o con altre applicazioni. Possono essere collegati alla retemobile integrando le funzioni di un telefono cellulare e convergendo così nella categoria degli smartphone.Rispetto ai cellulari hanno schermi di dimensioni leggermente più grandi per facilitare la lettura sullo scher-modei calendari e delle e-mail ma possono ancora essere trasportati facilmente in tasca. Alcuni modelli, puravendo la possibilità di effettuare chiamate vocali e produrre contenuti multimediali, sono tuttavia ergonomi-camentepoco adatti a questo scopo.SmartphoneSi tratta dell’evoluzione dei due dispositivi precedenti. Rispetto a un normale telefono cellulare ha una capa-citàdi elaborazione e connessione più elevata (WiFi, HSDPA, HSUPA, LTE) e notevoli capacità multimediali(fi lmati e foto in HD, riconoscimento facciale, sensori di prossimità, ecc.) oltre a un display di maggiori dimen-sionie risoluzione (si arriva a display di oltre 5 pollici full HD). La maggior parte dei modelli è equipaggiatacon un sensore GPS, un giroscopio/bussola e può essere quindi utilizzato come navigatore satellitare o pernecessità di geolocalizzazione. Gli smartphone dispongono inoltre della potenza necessaria per la navigazio-neinternet anche su siti non appositamente realizzati per i dispositivi mobili. Grazie all’aumentata capacità dimemorizzazione (anche tramite l’uso di schede SD) è possibile installare nuove applicazioni e software di terzeparti scaricabili da appositi store disponibili attraverso internet per la gestione dei più comuni formati di fi le(PDF, fi le di Offi ce, archivi compressi, ecc.).Alcuni smartphone possono anche essere utilizzati come punti di accesso per una piccola rete wireless (inmodalità tethering, ovvero). Essendo dotati di un vero e proprio sistema operativo, sono potenzialmente sog-gettia software malevoli e oggetto di problematiche connesse ai temi della sicurezza informatica.Desktop PCUn desktop PC è un tipo di personal computer che non può essere utilizzato in mobilità. Solitamente è costi-tuitoda componenti separati: tastiera completa con o senza tastierino numerico e mouse (entrambi possonoessere USB o wireless), un case (verticale o orizzontale) che contiene l’elettronica, le unità disco e ottiche eun monitor. Può essere accessoriato con diffusori per la riproduzione multimediale e di tanti altri dispositividi I/O (scanner, stampanti, webcam, penne ottiche ecc.) per espanderne le funzionalità. È dotato di notevolicapacità di memorizzazione ed elaborazione.
  • 29. 32Un caso particolare di PC desktop è costituito dai PC all-in-one in cui monitor, elettronica, unità disco e otti-checonvergono in un unico componente fi sico.Utilizzare un desktop PC in mobilità è possibile ma poco pratico: il computer dovrebbe essere montato suun carrello e dotato di apposite batterie (per esempio tramite un piccolo UPS) per garantirne l’autonomiaanche quando scollegato dalla corrente elettrica. Inoltre il collegamento alla rete cablata sarebbe possibilesolo in luoghi in cui è presente una presa di rete attiva. Tuttavia è sempre possibile dotare il desktop PC diuna scheda di rete wireless.Computer portatili (notebook e netbook)A differenza del desktop PC il computer portatile può essere trasportato a mano grazie al suo ridotto ingom-broe peso. Fisicamente è costituito da un unico blocco che integra elettronica, unità disco e ottiche, monitor,tastiera e mouse.La capacità di elaborazione e memorizzazione dei moderni portatili è paragonabile a quella dei desktop PC,ma, a differenza di questi ultimi, i computer portatili integrano una batteria in grado di garantire un’autonomiadi qualche ora anche quando il dispositivo non è collegato alla rete elettrica e una scheda di rete wireless perla connessione WiFi.I netbook sono una versione ridotta dei notebook sia come dimensioni (schermo inferiore ai 13”), sia comecapacità di elaborazione (in generale montano processori più economici per mantenere ridotto il prezzo).Tablet PCSi tratta di un computer portatile con capacità di input diverse dal tradizionale computer: solitamente èdotato di uno schermo touchscreen con cui si interagisce tramite un’apposita penna o direttamente con ledita. I tablet PC si dividono in Slate PC (computer privi di tastiera), Tablet Convertibili (computer portatiliche grazie a uno schermo snodabile può diventare un Tablet PC) e Tablet ibridi (con tastiera agganciabile aseconda delle esigenze). Le prime versioni di tablet erano sostanzialmente dei dispositivi simili ai PC (quindicon sistemi operativi per personal computer come Windows o Linux) ma modifi cati per supportare le nuovemodalità di interazioni. Le generazioni successive (dal 2010 in poi) possono essere viste invece come dei di-spositividerivati dagli smartphone (montando sistemi operativi tipici di questi dispositivi come per esempioAndroid o iOS). In questa ottica l’inquadramento di un dispositivo mobile in una certa categoria è sempre piùambiguo a causa delle caratteristiche tecniche molto simili e dell’ampia scelta di dimensioni del display (sonopraticamente disponibili tutte le misure partendo dai 4 pollici degli smartphone ai 12 pollici di alcuni tablet).PC per usi specialiL’utilizzo sempre più massivo dei personal computer ha reso necessario il suo utilizzo anche in ambienti par-ticolarirendendo fondamentale la sua presenza, oltre che negli uffi ci, nelle abitazioni o in mobilità, anche inaltri speciali ambienti di produzione. Con riferimento all’ambiente ospedaliero i personal computer possonoessere adattati nei modi più diversi per particolari usi o esigenze normative. Si pensi ad esempio all’utilizzo dipersonal computer in sala operatoria che devono essere modifi cati in modo da essere sanifi cabili e in alcunicasi trasportabili da una sala operatoria a un’altra oppure appesi a parete. In questa categoria rientrano anchei carrelli informatizzati (dai più semplici ottenuti utilizzando un normale computer portatile posizionato sultradizionale carrello ed eventualmente attrezzato con periferiche aggiuntive) ai più evoluti prodotti realizzati
  • 30. 33ad hoc (che possono essere utilizzati dal personale medico/infermieristico durante le normali attività di routinecome il giro visite, la somministrazione pasti e farmaci, ecc.) o i computer integrati a bordo letto del paziente.Dispositivi mobili specialiA questa categoria appartengono tutti i dispositivi mobili progettati appositamente per assolvere a uno spe-cifico compito (indagini diagnostiche, rilevazione di valori clinici, ecc.) dotati di un sistema di interfacciamentocon la rete ospedaliera per il caricamento delle liste di lavoro o la memorizzazione dei valori rilevati nelle basidi dati del SIO.1.6.4 ––––– Dispositivi per Realtà Virtuale1.6.4.1 –––– PremessaLa tecnologia per la RV è stata presa in considerazione nell’ultimo decennio come uno strumento potenzial-menteapplicabile a diverse aree della riabilitazione (Weiss and Jessel, 1998; Glantz, Rizzo and Graap, 2003;Zimand et al., 2003; Rizzo, Schultheis, Kerns and Mateer, 2004): dalla riabilitazione motoria a quella psicologi-cafi no a quella cognitiva. Lo sviluppo tecnologico stesso ha messo a disposizione sistemi sempre più utili dicui potersi avvalere e che risultano sostanzialmente accessibili tanto dal punto di vista prettamente economi-coche da quello legato alle conoscenze necessarie per il loro utilizzo.La possibilità di stabilire interazioni valide con un ambiente tecnologicamente defi nito, la capacità di con-trollaree modifi care le condizioni dell’ambiente in cui si eseguono tali interazioni, così come la possibilità diregistrare i risultati ottenuti, danno alla RV una potenzialità riabilitativa che permette di trarre profi tto dellacapacità adattativa del sistema nervoso in termini di plasticità e di paradigmi personalizzati di apprendimento.1.6.4.2 –––– Il potenziale riabilitativo della realtà virtuale e i benefi ciLa letteratura evidenzia i seguenti vantaggi legati all’utilizzo della RV nell’ambito della riabilitazione:offre l’opportunità di eseguire gli esercizi in ambienti di volta in volta mutevoli, con diversi livelli di diffi col-tà,ma sicuri ed ecologicamente validi;permette di mantenere il controllo sperimentale sugli stimoli e consente una misurazione dei risultati;si può somministrare la terapia in modo personalizzato e con obiettivi defi niti, in un contesto funzionalee motivante;dà un senso di presenza effettiva e, di conseguenza, la condotta che ne risulta è congrua con la situazionedel soggetto nell’ambiente;il miglioramento delle abilità funzionali dei soggetti è associato all’esecuzione di compiti di graduata ecrescente complessità.•••••Si evidenzia altresì il valore e l’importanza di poter offrire al paziente la possibilità di continuare la riabilitazionenel “privato” della propria casa, con i conseguenti impatti positivi sul percorso di recupero e di accettazionedella propria disabilità nella vita di tutti i giorni. Il tutto facilitato dalla disponibilità di tecnologie appropriatea prezzi ragionevoli.
  • 31. 34La possibilità di monitorare e registrare i risultati correlati agli esercizi di riabilitazione svolti permette daun lato una visione clinica dettagliata delle performance ottenute dal paziente, dall’altro consente al teamdella riabilitazione di intervenire per confi gurare opportunamente le caratteristiche/parametri di settaggiodegli esercizi (sulla base delle performance del paziente) fatta sia in presenza che a distanza (in remoto). LaRV verrebbe dunque a prospettarsi come un vero e proprio link, un canale di comunicazione bidirezionaleprivilegiato fra team e paziente, indipendentemente dal fatto che quest’ultimo si trovi in ospedale o pressoil proprio domicilio.Poiché gli utenti (medici o pazienti che siano) possono non essere “esperti informatici”, le diverse interfaccedovranno risultare il più possibile fl essibili ed intuitive, per garantire un approccio user-friendly alla tecnologiae agli esercizi di riabilitazione.Un elemento che va attentamente calibrato e testato è quello dei potenziali effetti secondari. A tal propositola letteratura distingue due grandi tipologie di effetti secondari potenziali: da una parte la “malattia ciber-netica”che consiste fondamentalmente nella sperimentazione di un senso di nausea, disorientamento overtigini che normalmente si considera associato ad una certa incongruenza sensoriale (Kennedy, Berbaum,and Drexler, 1994); dall’altra i cosiddetti “postumi” che includono sintomi quali problemi di locomozione odi cambi posturali, fatica, disturbi percettivo-motori (Rolland, Biocca, Barlow and Kan-cherla, 1995; DiZio andLackner, 1992; Kennedy and Stanney, 1996).Di seguito viene evidenziata una sintesi dei benefi ci legati all’uso della realtà virtuale:Figura 8 - Sintesi dei benefi ci della RV
  • 32. 351.6.4.3 –––– Le resistenze ancora in essereRispetto all’uso di tali piattaforme, in quanto assimilabili e correlabili ai più tradizionali “sistemi” di tele-riabi-litazione,•••••devono essere inoltre prese in considerazione alcune diffi coltà messe in evidenza dalla letteraturadi riferimento (Brennan 2009; RESNA annual conference, 2012):Mancanza di prove affi dabili (evidence based) relativi a:- risultati clinici- risparmi effettivi (aspetti economici)- accettazione delle tecnologie- soddisfazione degli utentiDiffi coltà tecnologiche:- integrazione delle funzioni- aspetto “estetico” degli strumenti, esercizi, ecc- diffi coltà nel monitoraggio, analisi e presentazione dei datiSistema di tariffazione delle prestazione riabilitative che non riconosce ancora il ruolodella tele-riabilitazioneCambiamenti organizzativi per adeguare il servizioPrivacy1.6.4.4 –––– Utilizzo della realtà virtuale in telemedicinaLa possibilità di utilizzo della RV in un sistema di tele-riabilitazione che coinvolga la possibilità sia di esecuzio-ne,sia di monitoraggio a distanza è, al giorno d’oggi, un tema fondamentale che dipende sia dalla tecnolo-gia,sia dai costi che questa presenta.Dalla review della letteratura emergono, tuttavia, poche evidenze su questo punto. Ad esempio, nel 2004 enel 2005 Rizzo et al. riportano una generale accettazione e contestuali elevate aspettative da parte del pub-blicoin relazione all’utilizzo della RV in ambito riabilitativo, fondamentalmente legate alla presenza sui mediadi informazioni correlate, anche se parziali. Purtroppo, uno studio specifi co e focalizzato non è stato ad oggiidentifi cato. Tuttavia, alcuni spunti indicano una generale tendenza all’utilizzo a domicilio, infatti si afferma:“L’applicazione della RV alla telemedicina è il prossimo passo logico per dare l’opportunità di utilizzo di que-statecnologia ad un maggior numero di potenziali benefi ciari.” (Rizzo and Kim, 2005).Permane comunque la minaccia di una mancanza di dati sulla reale valutazione dei costi e dei benefi ci,prendendo in considerazione gli investimenti ancora necessari per poter sviluppare sistemi fatti su misura osuffi cientemente fl essibili da permetterne un massimo adattamento e personalizzazione. In questo senso, unavisione progressiva del percorso riabilitativo che permetta al soggetto di passare da una posizione ricettivaad una azione fortemente attiva e motivata, potrebbe condurre ad un recupero sia motorio che funzionale ecognitivo durevole nel tempo. In questo modo, si potrebbe ideare un percorso a stadi che parta da tecnolo-gierobotiche in ambito ospedaliero, passi a tecnologie di RV non immersive, per poi arrivare fi nalmente aduna RV completamente immersiva che permetta di consolidare gli avanzamenti delle fasi precedentementepercorse. In quest’ottica, la disponibilità di sistemi di RV facilmente applicabili ad un uso domiciliare, user-friendlye a basso costo aiuterebbe lo sviluppo e il mantenimento dei progressi ottenuti dal paziente disabile,senza intaccare i costi del servizio sanitario.
  • 33. 361.6.4.5 –––– Le tecnologie di realtà virtuale a supporto della riabilitazioneLa RV è stata defi nita da Schultheis e Rizzo (2001) come “un modo che hanno gli umani per visualizzare, ma-nipolare,e interagire con i computer e con dati estremamente complessi”.Più nello specifi co, la RV può essere defi nita come un ambiente tridimensionale generato dal computer in cuiil soggetto, o i soggetti, interagiscono tra loro e con l’ambiente come se fossero realmente al suo interno. Dalpunto di vista tecnologico è possibile distinguere tra due macro tipologie di realtà virtuale: quella immersivae quella non immersiva.La RV è immersiva quando è in grado di creare un senso di assorbimento e “immersione” sensoriale nell’am-bientetridimensionale generato dal computer. Questa sensazione viene generata mediante un dispositivodi visualizzazione (normalmente un casco), capace sia di rappresentare in due o tre dimensioni gli ambientigenerati dal computer, sia di isolare l’utente dall’ambiente esterno. Inoltre uno o più sensori di posizione(tracker) rilevano i movimenti dell’utente e li trasmettono al computer, in modo che questo possa modifi carel’immagine tridimensionale in base al punto di vista dell’utente. Alternativamente l’utente può essere immer-soin un “cave”, ovvero una camera di proiezione costituita da schermi collocati in posizione reciproca su cuivengono retroproiettati gli ambienti generati dal computer. In questo caso l’impiego di sensori di posizioneottici consente di rilevare e di trasmettere al computer la posizione e il movimento dell’utente.La realtà virtuale non immersiva, invece, sostituisce il casco con un normale monitor. In questo caso l’im-pressionedell’utente è quella di vedere il mondo tridimensionale creato dal computer attraverso una sortadi «fi nestra». Inoltre, nei sistemi di realtà virtuale non immersiva, il soggetto interagisce con l’ambiente tridi-mensionaleattraverso un joystick.Esistono diversi dispositivi di interazione con la realtà virtuale e possono essere catalogate secondo3 categorie:le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale;le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti;i software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione del-leinterazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicatoalla gestione della terapia e all’analisi delle performance.•••Di seguito viene riportata una sintesi valutativa di uno scouting delle tecnologie esistenti, per ognuno dei 3punti menzionati.
  • 34. 37Figura 9 - Le apparecchiature hardware per la fruizione della realtà virtuale
  • 35. 38Figura 10 - Le apparecchiature hardware per l’interazione con la realtà virtuale e la tracciabilità dei movimenti
  • 36. 39Figura 11 - I software di produzione necessari per la realizzazione dell’ambiente di realtà virtuale e per la gestione delleinterazioni con i componenti hardware precedentemente scelti e per lo sviluppo del modulo dedicato alla gestionedella terapia e all’analisi delle performance
  • 37. 401.6.5 ––––– Quali dispositivi adottareNelle realizzazioni di applicazioni mobili, occorre scegliere, per ogni tipo di utente, i device con cui l’utenteaccederà all’applicazione. Vengono qui di seguito proposti alcuni criteri attraverso cui scegliere il device otti-male••••••••••••per le diverse professioni sanitarie:CostoDimensioni dello schermoTouch screenPesoDurata batteriaFacilità d’usoUtilizzo in piediUtilizzo con una sola manoVa anche considerato il crescente fenomeno del BYOD, cioè l’esigenza di utilizzare un unico device per illavoro e le attività personali. In particolare questo aspetto può riguardare i professionisti dell’area clinica. Daun lato questa esigenza nasce da un facilità d’utilizzo e di adozione per l’utente, che ha familiarità con il suostrumento personale, dall’altro è favorito da molte aziende, a partire dalle multinazionali, per le quali l’uso diun unico strumento (per le attività private e aziendali) costituisce un risparmio di costi. In molte grandi aziendedi ogni settore, infatti, le politiche aziendali permettono di adottare i propri dispositivi personali nel postodi lavoro e avvalersene per avere accessi privilegiati alle informazioni aziendali e alle relative applicazioni.Questo, tuttavia, comporta una maggiore complessità per le applicazioni ICT, soprattutto nell’ambito dellepolitiche di security.Non vanno però sottovalutati i possibili rischi di questo fenomeno:i device in possesso dei dipendenti/collaboratori sono necessariamente di fascia “consumer”, privi dellecaratteristiche di robustezza fi sica e funzionali tali da garantire il pieno espletamento delle proprie man-sioniper l’intero tempo di un turno di lavoro. Si pensi banalmente al rischio di incorrere in una batteriascarica, generalmente non sostituibile “a caldo” o alla necessità di aderire strettamente agli standard wi-reless802.11X per garantire roaming, automatic channel selection ecc., mentre il collaboratore si muoveall’interno della struttura aziendale;i device personali sono maggiormente soggetti a furto;il dipartimento IT si troverebbe a fronteggiare un piccolo esercito di apparecchi “indisciplinati”, ai qualidover dedicare specifi ca e alta attenzione da parte di uno o più tecnici, con conseguente aumento deicosti totali di gestione;il dipendente/collaboratore utilizzerebbe certamente altre applicazioni per fi ni personali, quando nellamemoria del dispositivo sono ancora presenti dati aziendali e, all’uscita dall’azienda, il device porterebbecon sé le applicazioni e soprattutto i dati sensibili ivi contenuti.Per quanto concerne l’utilizzo di device mobili in ospedale, il seguente capitolo 2 contiene un’analisi appro-fonditadell’uso del mobile in ospedale. Sarà poi compito e obiettivo del capitolo 3 il fornire indicazioni sulmHealth a supporto dei processi di continuità terapeutico-assistenziale ospedale-territorio.
  • 38. 412 ––––– Mobile Health in ambiente ospedaliero2.1 ––––– Metodologia e prerequisitiPer affrontare il tema dell’mHealth in ambiente ospedaliero si è scelto di suggerire un approccio metodo-logico••••••••che consenta di fornire indicazioni utili all’introduzione di tecnologie mobili nei processi ospedalieri,indipendentemente dallo specifi co contesto.Sono stati quindi individuati gli elementi oggetto di analisi, ovvero i processi e le tecnologie abilitanti.Per quanto riguarda i processi (paragrafo 2.2), la metodologia scelta consente di fornire una mappatura deiprocessi ospedalieri potenzialmente coinvolti da soluzioni in mobilità, che include:l’individuazione del livello di interesse nei confronti del mobile (Alto - Medio - Basso) e l’assegnazione ditale livello ad ogni fase dei processi mappati;l’identifi cazione dei formalismi da utilizzare nella descrizione dei processi, per rendere evidenti i benefi cidell’introduzione degli strumenti mobile.I processi con “alto livello” di interesse verso il mobile vengono quindi descritti (sia informalmente, sia me-diantel’utilizzo dei formalismi individuati) e vengono trattati sia come processi attuati in assenza di devicemobili sia con l’introduzione di tecnologie mobili, individuando:le eventuali propedeuticità (o fattori abilitanti) per l’adozione di strumenti in mobilità;i possibili benefi ci derivanti dall’utilizzo di tecnologie mobili;i vantaggi e svantaggi relativi all’utilizzo delle classi di dispositivi analizzate e all’applicazione delle variabilirelative ai software e alle tecnologie di trasporto/rendering (non ci sono sugg specifi ci).Nel paragrafo 2.3 vengono invece considerate le “tecnologie abilitanti”, ovvero i device mobili, gli elementiinfrastrutturali necessari nonché gli aspetti software.Nella trattazione dei device e dell’infrastruttura necessaria al loro adeguato utilizzo, l’obiettivo è quello difornire una classifi cazione delle varie tipologie di dispositivi presenti sul mercato, partendo dalla descrizionefornita nel Capitolo 1 e individuando:le variabili rilevanti rispetto all’utilizzo del mobile in ambito ospedaliero quali ad esempio la dimensionedel device, la presenza o meno di tastiera, la risoluzione del display ecc.;una scala di valutazione di ogni singola variabile individuata e la stesura di una proposta di classifi cazionesulla base di combinazioni di queste variabili;la defi nizione di potenzialità e criticità per ogni classe di dispositivi, indipendentemente dagli step di pro-cessospecifi ci a cui potranno essere applicate.
  • 39. Per quanto riguarda i software e l’infrastruttura di networking verranno forniti elementi di valutazione cheincludano:l’identifi cazione di variabili rilevanti rispetto al mobile;l’identifi cazione di potenzialità e criticità legate a ciascuna variabile.L’analisi e la classifi cazione di processi, device e software forniscono gli elementi necessari alla valutazione deibenefi ci dell’introduzione di tecnologie mobili in questo specifi co contesto sanitario.L’insieme delle considerazioni evidenziate in questo capitolo partono dal presupposto che il Sistema Informa-tivoOspedaliero (SIO) soddisfi almeno i seguenti prerequisiti:presenza di una Cartella Clinica Elettronica (CCE) di Ricovero aziendale;presenza di un sistema di Order Entry unico per tutti i servizi, integrato con la CCE;dotazione di appositi dispositivi di riconoscimento, almeno per pazienti in regime di Ricovero ordinario.2.2 ––––– ProcessiIn questo paragrafo vengono analizzati in modo approfondito i principali processi aziendali che potrebberotrarre vantaggio dall’introduzione di tecnologie mobili, applicando la metodologia descritta in precedenza.Per motivi di trattazione verrà proposta un’analisi del processo di presa in carico del paziente nell’ambito delpercorso ospedaliero.2.2.1 ––––– Livello di interesse al mobileViene di seguito defi nita una scala di valutazione del livello di interesse all’introduzione di tecnologie mobili.42•••••Figura 12 - Classifi cazione del livello di interesse e benefi ci del mHealth nei processi ospedalieri
  • 40. 43Nella fi gura seguente vengono elencati i processi e le fasi di processo (step) in caso di ricovero ordinario,sintetizzando per ciascuna fase i principali attori coinvolti e il potenziale livello di interesse al mobile.Figura 13 - Livelli di interesse all’uso del mHealth nei processi ospedalieri
  • 41. 442.2.2 ––––– Identifi cazione dei formalismi da utilizzareLa descrizione delle fasi di processo considerate ad “alto livello” d’interesse nell’utilizzo del mobile vienerafforzata attraverso l’uso di formalismi, ovvero:Diagramma dei Casi d’uso (UML)Diagramma delle Attività (UML)•Nel dettaglio, il primo diagramma consente una visione generale della specifi ca fase di processo, consente diindividuare gli attori coinvolti, le operazioni effettuate (casi d’uso) e le relazioni tra le varie operazioni.Il secondo diagramma fornisce, invece, un ulteriore dettaglio delle attività eseguite da ciascun attore, met-tendoanche in evidenza il luogo in cui l’attività si svolge (ad esempio in reparto oppure al letto del paziente).L’utilizzo di questi formalismi nella descrizione degli step di processo prima in assenza e successivamente conl’introduzione di tecnologie mobili, mette in luce le differenze tra i due scenari, sia in termini di modifi che oeliminazione di casi d’uso, sia in termini di modifi che alle attività eseguite.2.2.3 ––––– Descrizione dei processi2.2.3.1 –––– Order Entry (in assenza di tecnologie mobili)Il processo di prescrizione di indagini diagnostiche (Order Entry) è presente in diverse fasi del Ricovero, dall’i-terdiagnostico alla programmazione della terapia.Viene di seguito descritto il processo di Order Entry in assenza di tecnologie mobili:RichiestaIl personale medico annota in cartella clinica (cartacea) le prestazioni da richiedere a scopo di approfondimen-todiagnostico in diverse circostanze:durante il giro visite;in sede di discussione di casi clinici;a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente.Il medico o l’infermiere accede al sistema di Order Entry per l’inserimento della richiesta informatizzata me-dianteuna postazione fi ssa disponibile nel reparto. Il software di Order Entry è integrato con il SIO al fi ne difornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri.Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale sanitario(medico o infermiere) compila tutte le richieste. Queste possono essere essenzialmente di due tipi:prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di La-boratorioe delle richieste di consulenza);invio di richieste di prestazioni senza prenotazione.••••••
  • 42. 45Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione e il reparto inviante ha la possibilità discegliere l’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso sarà invece il Servizio Ero-gatore••••••a decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengonogeneralmente eseguiti al più tardi entro 48 ore.Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda il grado di urgenza della richiesta:solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard.EsecuzioneUna volta schedulata l’esecuzione della prestazione, il principio generale è che l’indagine diagnostica vengaeseguita presso il Servizio Erogatore scelto; questo in base a più fattori quali ad esempio l’appropriatezzadella richiesta, uno specifi co quesito diagnostico, o anche in base alle condizioni del paziente (ad esempio ladeambulazione). Fanno eccezione le consulenze che non richiedono l’utilizzo di apparecchiature elettrome-dicalinon trasportabili.Nei casi in cui quindi il paziente debba recarsi presso il Servizio Erogatore, lo spostamento può avvenire se-condole seguenti modalità:in autonomia: viene riconosciuto tramite richiesta cartacea e braccialetto identifi cativo anagrafi co;accompagnato da operatore ausiliario: sempre in possesso della richiesta cartacea e braccialetto identifi -cativo anagrafi co;accompagnato dal medico di reparto: nel caso le condizioni necessitino di apposita assistenza clinica.Questo è il caso ad esempio di un paziente non cosciente in condizioni critiche.In altri casi particolari, dove il paziente non può essere spostato e la prestazione dovrà essere eseguita alletto, la schedulazione dell’esame dovrà tenere conto dello spostamento del personale sanitario coinvolto edella disponibilità della necessaria apparecchiatura mobile (es. telecomandato).Per le indagini relative al complessivo settore delle indagini di Laboratorio (comprendente Chimica-Clinica eMicrobiologica, Immuno-trasfusionale e Anatomia Patologica) si verifi ca nella maggior parte dei casi il solospostamento di materiale biologico.In tale contesto si evidenzia che frequentemente non vi è alcun monitoraggio degli spostamenti di:pazienti;personale sanitario;materiale e apparecchiature.Il Servizio Erogatore evade la richiesta secondo le procedure previste.RefertazioneAlla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto-con-sultosi completa con l’apposizione della fi rma digitale. Non si esclude, anzi è con frequenza possibile,la disponibilità di risultati intermedi, comunque validati, in attesa della chiusura defi nitiva della richiesta.
  • 43. 46ConsultazioneMediante una postazione fi ssa disponibile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tramite OrderEntry, verifi care lo stato della richiesta al fi ne di:consultare il referto;visualizzare eventuali immagini;riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione.•••È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti ipropri degenti.Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:StampaEffettuaEffettuaRisultati Esecuzione«includes»«includes»«includes»«includes»«includes»EffettuaConsultaAggiornamentostato richiesteRefertazioneAccettazioneRichieste OEAnnotaRichieste CartaceeServizio ErogatoreMedicoInfermiereFigura 14 - Diagramma fl usso “order entry” in assenza di dispositivi mobiliVengono di seguito riportati gli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedentecaso d’uso, con l’indicazione degli attori coinvolti e dei luoghi dove avvengono le attività indicate.
  • 44. 47accesso OEscelta pazienteda elenco presentiscelta prestazioneda elenco prestazioniinvio richiestaFigura 15 - Activity Diagram “order entry” in assenza di dispositivi mobilinel servizio radiologicoaccesso sistemascelta richiestada schedulareRichiesta idoneaVerifica statodel pazienteSchedulazioneAccettazionerichiestaFigura 16 - Activity Diagram “accettazione” in assenza di dispositivi mobilivalutazioneannotazione cartaceaprestazioni da richiedereInfermiere MedicoServizio Erogatoreclinicain reparto in repartoIdentificapazienteRichiesta Order Entryin prossimità del paziente in prossimità del pazienteRICHIESTE ORDER ENTRY:ACCETTAZIONE:AccettazioneAnnullamentoAggiornamentostato richiestaRichiestanon idoneaVerificaappropriatezzarichiestaTecnico di Radiologiain prossimità del paziente
  • 45. 48ESECUZIONETecnico di Radiologianel servizio radiologico in prossimità del pazienteaccesso sistemaaccesso Worklistdel giornoInizio Esecuzionesu Diagnostica mobileoperatoresanitarioEsecuzioneEsecuzioneNecessario spostamentoindividuazione Fine EsecuzioneAggiornamentoNon necessariospostamentoin Inivio immaginiindividuazionecaricamento WorklistrepartoIdentificazioneEsamestato richiestaostamenton repartoal PACSspin repaprestazione da eseguireesamepazientepazientepostamentoartoFigura 17 - Activity Diagram “esecuzione” in assenza di dispositivi mobili
  • 46. 49REFERTAZIONEMediconel servizio radiologico in prossimità del pazienteaccesso sistemascelta richiestada refertareVerifica precedentipazienteRefertazioneesameFirma DigitaleAggiornamentostato richiestaFigura 18 - Activity Diagram “refertazione” in assenza di dispositivi mobili
  • 47. 50in reparto in prossimità del paziente in reparto in prossimità del pazienteaccesso OERISULTATI:scelta pazienteda elenco presentiVerifica statorichiesteRichiesta refertataStamparisultatiArchiviazioneRichiestanon ancorarefertataInfermiere MedicoRichiestanonancorarefertataaccesso OEscelta pazienteda elenco presentiVerifica statorichiesteRichiesta refertataConsultazionerisultatiichiestan efertataRicchiestareffertataFigura 19 - Activity Diagram “disponibilità risultati” in assenza di dispositivi mobili2.2.3.2 –––– Order Entry (con mobile)Pre-requisitiSi segnala che lo scenario di seguito descritto prevede la verifi ca di alcuni prerequisiti tra cui:copertura WiFi delle UU.OO. coinvolte;tecnologia RFID;disponibilità di idonei “dispositivi mobili”;modulo Order Entry compatibile con i “dispositivi mobili” individuati.Per gli ultimi due punti si rimanda alle considerazioni effettuate nei paragrafi dedicati.Di seguito si descrive il processo di Order Entry in presenza di tecnologie mobili:RichiestaIl personale medico e/o infermieristico effettua la richiesta delle prestazioni necessarie a scopo di approfon-dimentodiagnostico mediante lo strumento di Order Management in diverse circostanze:durante il giro visite oppure a seguito di variazioni del quadro clinico del paziente, mediante undispositivo mobile;in sede di discussione di casi clinici, tramite mobile o postazione fi ssa.••••••
  • 48. 51L’Order Entry è integrato con il SIO al fi ne di fornire al reparto di degenza l’esatta situazione dei ricoveri.Seguendo le procedure concordate tra i vari Servizi Erogatori e le UU.OO. di degenza, il personale medicoe/o infermieristico compila tutte le richieste. Queste possono essere di due tipi:prenotazioni dirette su apposite agende di reparto (ad esclusione del Dipartimento di Diagnostica di La-boratorioe delle richieste di consulenza);invio di richieste di prestazioni senza prenotazione.••Nel primo caso si sta effettuando una vera e propria prenotazione ed il reparto inviante ha facoltà di sceltadell’orario migliore per l’espletamento della prestazione. Nel secondo caso invece sarà il Servizio Erogatorea decidere quando verrà effettuata la prestazione. In ogni caso, gli esami per pazienti interni vengono gene-ralmenteeseguiti al più tardi entro 48 ore.Altro fattore fondamentale per la schedulazione della prestazione riguarda infatti il grado di urgenza dellarichiesta: solo in caso di urgenza infatti le prestazioni vengono eseguite al di fuori degli orari standard.EsecuzioneNon si rilevano sostanziali differenze nell’iter di gestione e esecuzione delle prestazioni richieste nello scena-rioin mobilità, rispetto a quanto descritto in assenza di mobile.Nei casi in cui il paziente sia impossibilitato a muoversi, la connettività delle apparecchiature mediante WiFipermette la corretta gestione delle richieste secondo il fl usso standard, evitando sincronizzazioni manualicon la worklist (lista di lavoro) da parte di un amministratore di sistema, velocizzando i tempi di fruizione deirisultati e diminuendo le possibilità di errore.Si potrebbero inoltre ottenere vantaggi nel monitoraggio degli spostamenti di pazienti, personale sanitario,materiale e apparecchiature con l’utilizzo della tecnologia RFID.Ad esempio, l’Unità Operativa ottimizzerebbe il lavoro dei propri operatori sanitari nella gestione delle movi-mentazionidei pazienti da e verso i servizi erogatori interessati.Diventa anche possibile conoscere l’esatta posizione del materiale in uscita dall’Unità Operativa.RefertazioneAlla conclusione delle procedure da parte del Servizio Erogatore, l’attività di redazione del referto / consultosi completa con l’apposizione della fi rma digitale. Non si esclude la disponibilità di risultati intermedi, comun-quevalidati, in attesa della chiusura defi nitiva della richiesta.ConsultazioneMediante una postazione fi ssa o un dispositivo mobile, il reparto richiedente può in qualsiasi momento, tra-miteOrder Entry, verifi care lo stato della richiesta al fi ne di:consultare il referto;visualizzare eventuali immagini;riportare in reparto il paziente alla conclusione della prestazione.•••È bene precisare che ogni reparto può consultare, tramite Order Entry, solo le richieste riguardanti ipropri degenti.
  • 49. 52Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:InserisceEffettuaEffettua«includes»«includes»«includes»«includes»«includes»EffettuaConsultaAggiornamentostato richiesteRefertazioneAccettazioneEsecuzioneRisultatiRichieste OE InserisceServizio ErogatoreMedicoInfermiereFigura 20 - Diagramma fl usso“order entry”in presenza di dispositivi mobiliCome effettuato in precedenza per la descrizione dei fl ussi in assenza di mobilità, vengono di seguito riportatigli Activity Diagram che dettagliano le attività schematizzate nel precedente caso d’uso che hanno subitovariazioni organizzative con l’introduzione della tecnologia mobile.RICHIESTE ORDER ENTRY:in reparto in prossimità del paziente in reparto in prossimità del pazienteaccesso OEscelta pazientescelta prestazioneFigura 21 - Activity Diagram “order entry” in presenza di dispositivi mobiliaccesso OEscelta pazienteda elenco presentivalutazioneclinicascelta prestazioneda elenco prestazioniinvio richiestaInfermiere MedicoServizio Erogatoreda elenco presentida elenco prestazioni
  • 50. 53ACCETTAZIONE:Non si rilevano sostanziali modifi che al fl usso in assenza di tecnologia mobile sopra descritto, in quanto l’at-tivitàdi accettazione è puramente amministrativa, con lo scopo di validazione della richiesta (viene valutatal’appropriatezza).ESECUZIONE:Tecnico di Radiologianel servizio radiologico al letto del pazienteindividuazioneattivazione RFIDpazienteaccesso sistemaaccesso WorklistNon necessario spostamentoin repartoattivazione RFIDFine EsecuzioneFigura 22 - Activity Diagram “esecuzione” in presenza di dispositivi mobilicaricamento Worklistsu Diagnostica mobileFine EsecuzioneAggiornamentostato richiestaAggiornamentostato richiestaInivio immaginiEsecuzioneEsameInivio immaginiEsecuzioneEsameInizio EsecuzioneNecessario spostamentorepartoIdentificazioneprestazione da eseguireoperatore sanitarioal PACSspoin repartdel giornopazienteal PACSstamentoto
  • 51. 54REFERTAZIONE:Anche l’azione della refertazione non subisce variazioni al fl usso gestionale della richiesta. Questo è dovutoessenzialmente alla necessità di utilizzo di sistemi medicali certifi cati, quali monitor diagnostici con appositarisoluzione ed adeguata calibrazione.RISULTATI:in reparto in prossimità del paziente in reparto in prossimità del pazienteaccesso OEscelta pazienteda elenco presentiRichiesta refertataStampaArchiviazioneRichiestanon refertataVerifica statorichiesteRichiestaaccesso OEscelta pazienteda elenco presentiVerifica statorichiesteRichiesta refertataConsultazioneInfermiere Medicorisultatiichiestan ancoraefertatanon ancorarefertatarisultatiFigura 23 - Activity Diagram “disponibilità risultati” in presenza di dispositivi mobili2.2.3.3 –––– Rilevazione Parametri Vitali (in assenza di mobile)La “rilevazione dei parametri” è il processo che consente la rilevazione di tutti i parametri quali/quantitativinecessari alla valutazione dello stato dei pazienti in carico all’equipe medica o infermieristica.Normalmente il processo è composto interamente da attività di pertinenza infermieristica (o, in alcuni conte-sti,di pertinenza dell’ausiliario sanitario). La rilevazione è normalmente propedeutica all’attività medica (“girovisita”, dove previsto) in quanto le valutazioni mediche e infermieristiche che portano ad adeguamenti delprocesso di cura e assistenza si basano su tali rilevazioni.Esempi di parametri rilevati comuni sono la temperatura, la pressione, la glicemia da stick, ecc. Esempi piùcomplessi possono essere il bilancio idrico, la valutazione dello stato di drenaggi, i parametri psicologico/neurologici del paziente ed altri.Il processo di rilevazione può, in molti contesti, non essere un processo isolato ma essere inserito all’internodi altre attività che seguono lo stesso schema di “iterazione sui pazienti”. Ad esempio, in contesti chirurgici larilevazione dei parametri può avvenire contestualmente al giro di medicazione (se di competenza infermieri-stica).In altri contesti, invece, il processo viene invece fatto coincidere con la distribuzione/somministrazionedei farmaci.
  • 52. 55Il processo si presta come esempio di possibile applicazione di tecnologie mobili in quanto l’operatività èconcentrata a bordo letto. La semplice informatizzazione tramite trascrizione su workstation fi ssa è semprerisultata di diffi cile applicazione (escludendo rari contesti in cui sono presenti workstation a bordo letto), inquanto prevedrebbe la rilevazione iterata di parametri con ritorno alla workstation per trascrizione elettronica.Questo approccio può dare luogo a soluzioni “ibride” che prevedano rilevazione su schema cartaceo e suc-cessivatrasposizione cumulativa in digitale. Tali soluzioni sono ovviamente poco consigliabili soprattutto per irischi legati alla trascrizione di dati dal cartaceo all’elettronico. La disponibilità di soluzioni hardware (e relativosoftware) fruibili direttamente a bordo letto supererebbe invece tale limite, non obbligando al “ritorno itera-to”verso la workstation, rendendo quindi il processo praticabile in un contesto reale. La reale applicabilitàdi un’informatizzazione del processo è quindi resa possibile da strumenti utilizzabili in mobilità, attraverso ilsuperamento del passaggio bordo letto - workstation.Viene descritto il processo di Rilevazione Parametri Vitali in assenza di tecnologie mobili:Qualora il processo venga gestito in modo totalmente cartaceo, è prevista essenzialmente la rilevazione ite-rataper ogni paziente in cartella cartacea di tutti i parametri.I parametri da rilevare sono normalmente defi niti da protocolli interni della struttura, o indicati esplicitamentein cartella dal medico (grafi ca o altro diagramma dedicato).Un primo livello di informatizzazione del processo cartaceo può prevedere, al letto del paziente, la rilevazionein due set di parametri.rilevazione dei parametri pianifi cati;rilevazione dei parametri estemporanei.••Mentre il primo set di parametri è gestibile mediante una logica di “worklist” da cui selezionare gli item diinteresse, la seconda prevede necessariamente un’interazione più articolata da parte dell’utente.La gestione sotto forma di worklist della rilevazione dei parametri prevede necessariamente un momento dipianifi cazione del set oggetto di rilevazione. Tale pianifi cazione può arrivare da sistemi di CCE (trasponendodi fatto la richiesta di rilevazione tipica della grafi ca cartacea); dove non siamo disponibili sistemi di CCE, ènecessaria una attività di pianifi cazione (da svolgere una tantum ad ogni giro parametri).La gestione informatizzata del processo prevede necessariamente la selezione del paziente. Per “selezione”si intende una scelta esplicita da elenco, quindi un primo step verso una identifi cazione univoca. L’identifi ca-zioneunivoca, attuata tramite ad esempio braccialetto identifi cativo o simili, diffi cilmente è applicabile nelcontesto informatizzato privo di strumenti mobili, a meno di adottare soluzioni di trasmissione remota (let-toriwireless che comunicano con workstation), che presentano tuttavia uno scarso feedback (beep audio opoco più).Per ogni paziente l’infermiere itera (o seleziona, a seconda della UI adottata) il parametro da rilevare, operasul paziente a bordo letto e idealmente torna alla workstation per l’inserimento del valore.È inoltre normalmente previsto l’annullamento di una lettura inserita in worklist qualora non rilevabile.Dopo aver concluso la rilevazione dei parametri programmati è lasciata facoltà all’operatore sanitario di in-tegrareparametri inizialmente non previsti. In alcune declinazioni dello stesso processo, tale inserimento diparametri estemporanei può essere previsto anche all’interno del ciclo relativo ai parametri programmati.
  • 53. 56Segue il Diagramma dei Casi d’uso relativo al processo descritto:Identificazione e SelezioneRilevazione e TrascrizioneParametro«includes» «includes»PazienteGiro ParametriInfermiereFigura 24 - Diagramma di fl usso “rilevazione parametri vitali” in assenza di dispositivi mobiliVengono di seguito riportati gli Activity Diagram con l’indicazione degli attori coinvolti e del luogo in cui av-vengonole attività sopra menzionate, riguardante lo scenario informatizzato senza tecnologie mobili:Infermierein reparto in prossimità del paziente(Definizione ParametriNuovo ParametroNuovoPazienteParametroRilevabile RilevazioneTrascrizioneElettronicaSelezioneParametroTrascrizioneElettronicaNuovo ParametroEstemporaneo Rilevazioneda Rilevare)SelezionePazienteParametroNon RilevabileAnnullamentoRilevazioneFigura 25 - Activity Diagram “rilevazione parametri vitali” in assenza di dispositivi mobili
  • 54. 572.2.3.4 –––– Rilevazione Parametri Vitali (con tecnologia mobile)Il processo, nella sua versione informatizzata descritta nella sezione precedente, è trasponibile interamentesu dispositivi in mobilità.In tale contesto, il processo si differenzia sensibilmente in quanto:è possibile evolvere l’attività di “Selezione Paziente” in una vera e propria “Identifi cazione Paziente” conl’ausilio di strumenti di identifi cazione su braccialetto;l’effettiva implementazione clinica della sequenza: rilevazione parametro - trascrizione elettronica, avvieneinteramente a bordo letto, riducendo la probabilità di errore di trascrizione.Viene di seguito riportato l’Activity Diagram con l’indicazione degli attori coinvolti e del luogo in cui avven-gonole attività indicate:••in reparto in prossimità del pazienteFigura 26 - Activity Diagram “rilevazione parametri vitali” con tecnologie mobiliNuovoPazienteTrascrizioneElettronicaNuovo ParametroEstemporaneo RilevazioneNuovo ParametroParametroRilevabile RilevazioneParametroNon RilevabileSelezioneParametroAnnullamentoRilevazioneTrascrizioneElettronicaIdentificazionePaziente(Definizione Parametrida Rilevare)Infermiere
  • 55. 2.2.3.5 –––– Prescrizione, preparazione e somministrazione terapia farmacologica (con e senza tecnologia mobile)La visione generale dei casi d’uso del processo è rappresentata nel seguente diagramma.58«extends»SomministrazioneSomm. non possibileeffettuaPreparazioneFarmaco nondisponibileeffettua «extends»Modifica prescrizioneeffettuaeffettuarichiedericevePrescrizioneInfermiereMedicoFigura 27 - Diagramma di fl ussoLa rappresentazione è volutamente semplifi cata per mettere in evidenza gli attori principali del processo epoter consentire uno sviluppo più agevole dei modelli successivi.L’esempio seguente mostra l’Activity Diagram d’identifi cazione del paziente:non specificatosenzamobileFigura 28 - Activity Diagram “identifi cazione”MedicoPostazione di lavoro in prossimità del PazienteValuta risultatinon trovato,criteri non sufficientitrovatocon mobileAvvicina dispositivomobileInserisce criterivatodi ricercatro
  • 56. riceve effettuaFigura 29 - Diagramma fl usso “prescrizione”PrescrizioneIl caso d’uso della prescrizione prevede che il medico esegua una valutazione clinica sul paziente e procedaall’assegnazione della terapia, intesa come prima e più approfondita attività di valutazione (non giro di routi-nee conferme successive). In questa fase, in base ai suggerimenti di alcuni medici intervistati, l’accesso alleinformazioni complete del paziente è determinante per l’assegnazione della corretta terapia. L’utilizzo deldispositivo mobile è quindi subordinato alla capacità di poter mostrare informazioni estese, ma soprattuttonon sono evidenti differenze nel processo rispetto all’utilizzo di postazioni di lavoro tradizionali.Di seguito l’Activity Diagram, che mostra come la fase predominante della prescrizione sia effettuata pressola postazione di lavoro:59L’obiettivo di questo approccio è di rendere evidente all’interno del processo le azioni svolte con dispositivimobili, che hanno come caratteristica intrinseca la capacità di interagire con il luogo in cui vengono utilizzati(georeferenziazione e tag). Evidenziare le differenze di processo con e senza dispositivi mobili è utile a rende-rein qualche modo misurabile, e quindi valutabile, l’intero processo.PRESCRIZIONEFigura 30 - Activity Diagram “prescrizione”Registrazione prescrizioneRegistrazione prescrizionecon mobilesenza mobileValutazione clinicanon specificatoMedicoda confermarenza Postazione di lavoro in prossimità del Pazientese«include» esegueValutazioneclinicaInfermiereMedico
  • 57. 60PREPARAZIONEFigura 31 - Diagramma fl usso “preparazione”PreparazioneFarmaco nondisponibileModifica prescrizioneIl caso d’uso della preparazione è costituito dall’infermiere che prende in carico la prescrizione del medicoed effettua la preparazione del farmaco da somministrare. L’infermiere verifi ca eventuali incongruenze (ad es:farmaco non disponibile), ed eventualmente richiede al medico una seconda valutazione che può dare luogoad una modifi ca della prescrizione.La modifi ca della prescrizione rappresenta anche la conferma della prescrizione stessa, nel caso in cui siastata sospesa.SOMMINISTRAZIONERilevazione parametriFigura 30 - Activity Diagram “prescrizione”richiedeMedicoeffettuaeffettua «extends»Infermiereeffettua«extends»vitalirichiedeMedicoModifica prescrizioneeffettua«extends»InfermiereeffettuaSomministrazioneSomm. non possibile
  • 58. 61In questo caso d’uso l’infermiere effettua la somministrazione della terapia al paziente. La somministrazionepuò essere sospesa nel caso in cui l’infermiere, effettuata la rilevazione dei parametri vitali, rilevi incongruen-zeche rendano la somministrazione incompatibile con lo stato del paziente. In questo scenario l’infermiererichiede al medico la modifi ca della prescrizione.2.3 ––––– Tecnologie abilitantiDopo aver descritto le fasi di processo considerate di interesse nell’utilizzo degli strumenti mobili, in questoparagrafo verranno trattate alcune caratteristiche tecnologiche in grado di favorire o condizionare l’utilizzo didevice mobili in ambito dei processi ospedalieri descritti (ma non solo). Si farà riferimento in particolare allatipologia dei device, all’infrastruttura WiFi, al software e alla continuità operativa.2.3.1 ––––– Dispositivi mobili2.3.1.1 ––––– Variabili rilevanti rispetto al mobile in ambito ospedalieroAl fi ne di raggruppare in categorie i dispositivi disponibili per l’accesso al SIO, di seguito viene consideratoun insieme di caratteristiche fi siche e tecniche dei vari dispositivi disponibili per l’accesso ai dati.Verranno considerate solo le dimensioni “misurabili” trascurando tutti gli altri aspetti per i quali la valutazionedelle caratteristiche potrebbe diventare soggettiva (un esempio è rappresentato dalla ergonomicità di unospecifi co dispositivo).La caratteristica principale di un dispositivo mobile è la sua idoneità ad essere trasportato con facilità ed ènaturalmente strettamente correlata alle sue dimensioni fi siche:altezza, larghezza, spessore;peso;forma.•••Da questo punto di vista i primi cellulari risultavano piuttosto ingombranti ma, con il progredire delle tec-nologiee nella fattispecie delle nanotecnologie, si presentano oggi come dispositivi sempre più piccoli eleggeri. Quando hanno cominciato ad evolversi diventando telefoni “intelligenti”, anche le loro dimensionifi siche hanno manifestato una inversione di tendenza derivante dalla necessità di avere a disposizione displaypiù grandi in modo da visualizzare una maggiore quantità di informazioni (nel 2007 la dimensione mediadei display degli smartphone era di 2,59 pollici mentre nel 2014 è di 4,86 pollici11). Come già accennato alparagrafo precedente non è possibile individuare una dimensione del display che faccia da spartiacque trasmartphone e tablet; è per tale motivo che i dispositivi mobili aventi una diagonale compresa tra 5” e 7”vengono anche denominati phablets.11 http://www.androidiani.com/dispositivi-android/cellulari/smartphone-dimensioni-dei-display-quasi-raddoppiate-dal-2007-198196
  • 59. 1 ––––– Defi nizione CCE ed approccio Aziendale alla CCE62Figura 33 - Tipologie displayIn ambito mobile health non è possibile suggerire una categorizzazione univoca relativa alle dimensioni deidisplay, visti i diversi scopi per i quali possono essere utilizzati questi dispositivi: ad esempio un display di 7”potrebbe essere suffi ciente per la visualizzazione di un tracciato ECG ma poco consono alla valutazione diun’immagine mammografi ca. Tuttavia per gli scopi relativi alla trattazione è possibile ipotizzare la seguenteclassifi cazione per i dispositivi mobili:Figura 34 - Dimensione displayPer quanto riguarda poi gli schermi sensibili al tocco, la maggior parte di essi viene realizzata utilizzando duediverse tecnologie: schermi capacitivi e schermi resistivi. Ognuna di queste tecnologie presenta vantaggi elimiti implicando una scelta differente a seconda dell’utilizzo che l’utente farà del dispositivo.Figura 35 - Tipologie schermiDa rilevare, in termini di precisione del tocco sullo schermo, che la precisione su un touchscreen capacitivo,indossando un paio di guanti in lattice ad esempio, risulta leggermente alterata ovvero ridotta, ma non in unamisura tale da comprometterne l’utilizzo. Per superare tale limite, è in ogni caso sempre possibile avvalersi di
  • 60. 63appositi pennini costruiti con una grossa punta morbida. Da rilevare, comunque che la precisione del trattonon permette, ad esempio, di apporre fi rme autografe.Un’ulteriore considerazione può essere fatta in termini di peso del dispositivo. Esso infatti aumenta proporzio-nalmenteall’aumentare della dimensione del display. Si possono infatti considerare trasportabili agevolmentein una tasca i dispositivi con un peso inferiore ai 200 gr. mentre per dispositivi più pesanti (tablet e computerportatili) dovranno essere previsti appositi ausili (quali ad esempio custodie, borse, carrelli).Figura 36 - Classifi cazione dispositivi dal pesoI dispositivi elettronici si caratterizzano inoltre anche per le condizioni ambientali di operatività. Per i normalicellulari, smartphone e computer portatili le raccomandazioni potrebbero appoggiarsi al libretto fornito conil dispositivo stesso. Esse riguardano principalmente l’uso del dispositivo in sicurezza e le temperature piùidonee da rispettare per un loro corretto utilizzo e cura. I normali dispositivi mobili, infatti, vanno utilizzatievitando ambienti polverosi, umidità, contatto con liquidi, ecc.Nel caso fosse necessario l’utilizzo in ambienti simili, è necessario pertando optare per scelte differenti orien-tandosiverso dispositivi particolari progettati appositamente per lo scopo oppure avvalersi di opportuniaccessori (quali ad esempio custodie impermeabili). Nel caso dell’ambiente ospedaliero potrebbero esserciesplicite indicazioni anche in merito alla possibilità di sanifi care lo strumento (per esempio se utilizzato in unasala operatoria).Ulteriore elemento di discrimine in merito a forma e dimensione è dato dalla tipologia di tastiera presentesul dispositivo. In linea con le evoluzioni delle tecnologie, i primi cellulari erano dotati di una tastiera fi sicacompatta che permetteva di inserire lettere e simboli attraverso la pressione ripetuta dei pochi tasti fi sicipresenti. Alcuni terminali, soprattutto i PDA, incorporavano invece tastiere complete. La maggior parte deimoderni smartphone invece utilizza tastiere virtuali su touchscreen. Il vantaggio delle tastiere virtuali consistenel fatto che possono essere personalizzate a seconda del contesto di utilizzo, per esempio a seconda dell’o-rientamentodel dispositivo.Figura 37 - Tipologie tastiere
  • 61. 64Per quanto riguarda i dispositivi medici mobili speciali (ECG, lettori di codici a barre, rilevatori di parametrivitali, ecc.), essi montano tastiere fi siche o virtuali il cui design è limitato alle funzioni strettamente necessarie,pertanto ogni considerazione deve essere effettuata sul dispositivo specifi co.Un ulteriore fattore critico nell’utilizzo dei dispositivi mobili riguarda la durata della batteria dei dispo-sitivimobili.Le considerazioni che si possono fare in questo ambito riguardano molteplici aspetti e rimangono valide nonsoltanto per l’utilizzo in ambiente ospedaliero. La tecnologia agli ioni di litio con la quale vengono realizza-tele batterie dei dispositivi mobili è rimasta praticamente invariata da 10 anni a questa parte. I produttorisono comunque riusciti a ridurre le dimensioni di tutti gli altri componenti elettronici permettendo così diliberare spazio per il montaggio di batterie di dimensioni e durata maggiori. Tuttavia la durata della batte-riaè infl uenzata moltissimo dal comportamento d’uso del dispositivo. Di seguito vengono riportate alcuneindicazioni in merito:dimensione e luminosità dei display. Generalmente un display più grande consuma più batteria, ma è dasottolineare che i dispositivi con display di grandi dimensioni, come i tablet, possono avere una dotazioneinterna di batteria molto capace; in generale diminuire la luminosità del display e impostare un tempo dispegnimento dello schermo piuttosto basso potrebbe aiutare ad aumentare la durata delle batterie e asuperare parzialmente questo limite;connettività alle reti wireless. I dispositivi mobili hanno un elevato consumo di energia, soprattutto quandoutilizzano le reti mobili. La connessione alla rete WiFi necessita di un costante scambio di informazioni distato anche quando non ci sono dati da trasmettere e quindi il consumo di batteria è più o meno costan-te;al contrario la connessione alla rete 3G viene stabilita solo quando è necessario trasferire dati, ma percontro necessita di una grande quantità di energia. La quantità di energia richiesta è fortemente infl uen-zataanche dalla qualità del segnale: quando la copertura della rete cellulare è scarsa, i dispositivi mobilicercano di aumentare la potenza di trasmissione per aumentare la qualità della connessione. Per un usoospedaliero si potrebbe pertanto ipotizzare che i dispositivi mobili vengano collegati alla rete aziendaleattraverso la connessione WiFi permettendo quindi di disabilitare tutte le altre connessioni e sensori (blue-tooth,3G e GPS) proprio al fi ne di aumentare l’autonomia del dispositivo;applicazioni e processi. Alcune applicazioni installate possono ridurre la durata della batteria quando, peresempio, richiedono una connessione e un aggiornamento frequente dei dati in background. Se non ènecessario, quindi, è consigliabile disattivare la sincronizzazione di agende, e-mail, contatti e applicazioni.Poiché anche sfondi animati e molti widget sono causa di un maggiore consumo della batteria, utile mo-dalitàper preservare per un tempo superiore il livello di carica della batteria, potrebbe essere quello diuna loro disattivazione.•••Un discorso a parte deve essere fatto per i computer portatili che, pur avendo batterie di dimensioni im-portanti,presentano componenti elettroniche che richiedono una maggiore quantità di energia (si pensi adesempio i dischi fi ssi meccanici).
  • 62. 65La seguente tabella mostra la durata tipica delle batterie per i diversi dispositivi mobili che prevedonotraffico dati:Figura 38 - Classifi cazione dispositivi secondo durata della batteria2.3.1.2 –––– Proposta di classifi cazione sulla base di combinazioni di variabiliCon la seguente tabella viene proposta una classifi cazione delle caratteristiche dei vari dispositivi utilizzabili inambito ospedaliero in base alla combinazione di più variabili che sono state considerate ai punti precedenti.Figura 39 - Classifi cazione dispositivi secondo diverse variabili
  • 63. Al fi ne di facilitare la comprensione della tabella si precisa che:la dimensione del dispositivo viene considerata piccola quando il dispositivo può essere trasportato age-volmentein tasca; assume una dimensione media quando un dispositivo non è tascabile ma può esseretrasportato agevolmente a mano; può essere defi nito grande quando esso non è trasportabile o è traspor-tabilecon entrambe le mani o l’uso di carrelli o borse;il peso del dispositivo è considerato basso quando non supera i 200 gr, medio fi no ai 500 gr. e alto oltrei 500 gr;la dimensione dello schermo è considerata piccola al di sotto dei 7 pollici, media tra i 7 e i 13 pollici egrande oltre i 13 pollici;66Figura 40 - Classifi cazione dispositivi secondo diverse variabili•••
  • 64. 67la durata della batteria è considerata bassa quando l’autonomia del dispositivo è inferiore alle 5 ore, me-diafra le 5 e le 10 ore, alta oltre le 10 ore o con alimentazione da rete fi ssa;la compatibilità software del dispositivo è valutata come capacità del dispositivo di eseguire le applicazio-nigià sviluppate in ambito ospedaliero e utilizzate sui PC tradizionali;••In base alle valutazioni precedenti i dispositivi sono stati suddivisi in cinque categorie:FullFeatureWired Device: sono i dispositivi non mobili in grado di garantire piena compatibilità con leapplicazioni aziendali (per esempio i desktop PC);Full Feature Mobile Device: sono i dispositivi mobili in grado di garantire la piena compatibilità con leapplicazioni ospedaliere (per esempio i PC portatili);Limited Feature Mobile Device: sono i dispositivi mobili di medie dimensioni che garantiscono una com-patibilitàlimitata con le applicazioni ospedaliere già sviluppate per i PC tradizionali;Limited Feature Portable Device: sono i dispositivi mobili di dimensioni contenute che garantiscono unacompatibilità limitata con le applicazioni ospedaliere già sviluppate per i PC tradizionali;Special Device: dispositivi altamente specializzati e appositamente progettati per una specifi ca funzionein ambito ospedaliero.•••••2.3.2 ––––– InfrastrutturaIn questo paragrafo vengono descritte le proprietà e le prestazioni che devono essere esibite dall’infrastruttu-raWiFi di ospedale (o di reparto) perché possano assicurare livelli di servizio adeguati in relazione alle criticitàdei servizi/processi di cui si desidera garantire la gestione anche in mobilità.Saranno inoltre suggerite alcune note sulle modalità progettuali, realizzative e gestionali.Nel corso di questi ultimi anni gli standard internazionali su cui si basano gli apparati WiFi (IEEE 802.11)hanno subito un’evoluzione decisamente signifi cativa in termini di prestazioni e di sicurezza, come riportatonella seguente fi gura.Figura 41 - Tipologie WiFi12 Il throughput effettivo è inferiore.13 Il miglioramento dell’effi cienza energetica consente di ridurre i consumi e le dimensioni delle batterie dei dispositivi, ovvero la durata del periodo difunzionamento tra due ricariche successive.14 Signifi ca ad esempio che un client di generazione più recente (ad esempio conforme agli standard n, ac) è in grado di connettersi ad un’infrastrutturapiù datata (ad esempio conforme agli standard a, b, g), naturalmente riducendo le proprie prestazioni.
  • 65. 68Non va dimenticato che la banda di frequenze nella quale operano le reti WiFi non è regolamentata,ovvero nella medesima banda e nella medesima area geografi ca possono esistere (e nella realtà spessoesistono) altre reti WiFi gestite da soggetti terzi o essere presenti segnali radio non di tipo WiFi che, qualoranon gestiti correttamente in fase di progettazione e gestione della rete, generano interferenze che possonolimitarne sensibilmente le prestazioni.Laddove esistenti, nella maggior parte delle realtà ospedaliere, le reti WiFi sono a standard a/b/g ovvero, sedi installazione relativamente recente, a standard n.Mentre fi no a una decina di anni fa aveva un senso progettare infrastrutture WiFi avendo come unico vincolola garanzia della copertura radio, le prestazioni degli standard attuali e l’opportunità di aggiungere serviziorizzontali (quali voice-over-WiFi o localizzazione) suggeriscono di aggiungere l’ulteriore requisito della ca-pacitàlocale e complessiva gestibile dalla rete, che si trovano in stretta relazione con la lista dei servizi chesi intende supportare.Occorre poi ricordare che l’infrastruttura WiFi non opera isolatamente, ma è integrata nel più ampio contestodella rete (cablata) dell’ospedale ed è in questo ambito che occorre effettuare la valutazione dei punti criticie delle vulnerabilità.Di pari passo con il succedersi degli standard, negli anni si è evoluta l’architettura delle reti WiFi, da unmodello iniziale in cui i singoli Access Point (AP) erano confi gurati indipendentemente gli uni dagli altri perfornire accesso alla rete Ethernet, al modello attuale in cui le funzioni di roaming tra AP, gestione dei profi li disicurezza e di traffi co, limitazione della banda e gestione di politiche di qualità di servizio (QoS) per garantirepriorità al traffi co pregiato vengono demandate ai wireless LAN controller. Per evitare che questi ultimipossano diventare un single-point-of-failure è necessario ridondarli, e la stessa operazione va fatta su tuttigli apparati (switch e router) che compongono la catena che risale fi no ai server dove risiedono le istanzedei servizi.Questa premessa suggerisce l’opportunità di considerare in modo “dinamico” e non statico la rete WiFi e divalutare l’opportunità che le sue prestazioni siano periodicamente verifi cate, e, se necessario, migliorate, inrelazione ai servizi, che assumono quindi un ruolo centrale nelle valutazioni di natura sia organizzativa siatecnologica.Una volta realizzata la rete WiFi, in accordo ai criteri sopra descritti, per poter garantire la continuità diservizio necessaria, l’infrastruttura WiFi deve essere monitorata e gestita tramite piattaforme di NetworkManagement System (NMS) che eseguono controlli periodici automatici sulla funzionalità (fault manage-ment)e sulle prestazioni (performance management) degli apparati, dei server e dei servizi generando alertall’occorrere di guasti o malfunzionamenti o di una diminuzione delle prestazioni al di sotto di valori di sogliaconsiderati accettabili.Anche per quanto riguarda la gestione della sicurezza, è opportuno disegnare politiche e soluzioni che indi-
  • 66. rizzino il problema in termini generali e non rivolte esclusivamente al tema del wireless. Soprattutto se si vuolegarantire la libertà di un approccio Bring Your Own Device (BYOD), che in linea di principio riguarda clientche accedono alla rete aziendale in modalità wireless ma anche client che si connettono ad una presa dati.Si tratta quindi di affrontare la tematica della sicurezza “interna” piuttosto che perimetrale, attraverso solu-zionidi Network Access Control (NAC), che consentono di defi nire politiche di accesso e di controllarne ecertifi carne la corretta attuazione, possibilmente in modalità integrata con il già citato Network ManagementSystem. A queste soluzioni si possono utilmente accompagnare altri strumenti come MDM e MAM descrittinel paragrafo successivo.Per una corretta pianifi cazione di una infrastruttura WiFi, sia in un contesto “greenfi eld” dove non ci sonoancora apparecchiature installate, sia nei casi in cui una rete esistente deve essere estesa in termini “spaziali”o di erogazione di “nuovi servizi”, si suggerisce l’opportunità di utilizzare la seguente checklist.69Figura 42 - Checklist impiantistica WiFi15 Si richiama in proposito il documento di Linee guida sul WiFi in ospedale Caratterizzazione delle comunicazioni wireless in ambito clinico” ISS, RapportiISTISAN 05/25, 2005 dell’Istituto Superiore di Sanità che risolve il problema delle interferenze elettromagnetiche utilizzando tecnologie certifi cate CE.
  • 67. 702.3.3 ––––– Software e continuità di servizioUna valutazione complessiva delle tecnologie utilizzabili in contesti di mobilità non può prescindere dalla ana-lisidelle componenti software e delle nuove modalità di gestione di queste tecnologie che verranno descrittein questo paragrafo.2.3.3.1 –––– SoftwareLa progettazione di un’applicazione per dispositivi mobili pone sostanzialmente di fronte a due scelte: svilup-pareun’applicazione nativa oppure un’applicazione web.Un’applicazione nativa viene sviluppata per un preciso dispositivo (e per uno specifi co sistema operativomobile) e viene installata direttamente su di esso. Solitamente questa app viene resa disponibile agli utentiattraverso gli Store online (ad esempio Google Play o Apple Store), ma un’Azienda può implementare e ge-stireun proprio Enterprise Application Store.Un’applicazione web invece è un’applicazione internet accessibile attraverso il browser del dispositivo mobile.Quando viene sviluppata un’applicazione mobile la scelta di una delle due tecnologie comporta una serie divantaggi e di svantaggi, di seguito sintetizzati16:user experience. Contempla tutti gli aspetti dell’interazione dell’utente con un’applicazione in uno spe-cifico contesto. Riguarda la funzionalità, la facilità di utilizzo e l’effi cienza. Nonostante gli standard HTML5abbiano sviluppato alcune funzionalità simili alle app native (ad esempio, l’accesso alla localizzazioneGPS), non riescono a fornire lo stesso livello di user experience su dispositivi differenti e risultano menoperformanti rispetto alle app native. Inoltre, le funzionalità disponibili per HTML5 sono solo un piccolosottoinsieme del totale delle funzionalità che i vari sistemi operativi mobili rendono disponibili alle appnative mediante API;prestazioni. Una parte centrale dell’esperienza utente è relativa alle prestazioni dell’applicazione sul di-spositivomobile. La prestazione può essere valutata in base a due fattori: caricamento e rendering. L’even-tualelentezza di caricamento e rendering porterebbe all’abbandono dell’applicazione da parte dell’uten-te.Le app native rappresentano ad oggi lo standard di ciò che un utente si aspetta in termini di prestazionie di risposta del dispositivo alle proprie azioni e richieste;costi di sviluppo multipiattaforma: ogni piattaforma mobile ha un suo specifi co modello di sviluppo eusa uno specifi co linguaggio di programmazione (Android utilizza Java, Windows Mobile utilizza C++,IOS utilizza Objective-C, ecc.). Inoltre agli sviluppatori viene reso disponibile un SDK specifi co per ognipiattaforma che garantisce la compatibilità dell’applicazione sviluppata. Nel caso di sviluppo di app na-tive,il fornitore dovrà sostenere quindi costi elevati per disporre di team di sviluppo specifi ci per ognipiattaforma. In alternativa, un’applicazione web mobile (basata su HTML5) potrebbe ridurre costi e tempidi sviluppo;frammentazione: esistono due diverse tipologie di frammentazione con cui sia lo sviluppo di app nativeche web deve fare i conti. La prima dovuta alle differenti versioni di Sistemi Operativi mobili: solo per An-••••16 “Native vs HTML5 Mobile App Development” - http://www.appcelerator.com/enterprise/resource-center/white-papers/
  • 68. 71droid esistono molte release e i vari produttori (ad esempio, HTC, Samsung, Motorola, Google, Sony ecc.)ne hanno realizzato qualche decina di implementazioni. La seconda riguarda invece i vari browser presenti(come Internet Explorer, Safari, Chrome e Firefox) e le varie versioni di ciascun browser. Le possibili com-binazionitra le due tipologie di frammentazione sono molteplici e l’applicazione rischia di dover essereottimizzata per ogni confi gurazione;conoscenze di sviluppo: un fattore importante in ogni progetto di sviluppo e in particolare di applicazionimobili, è la possibilità di accedere a programmatori competenti. Sono presenti in questo ambito moltipiù programmatori web (HTML / Javascript ecc.) rispetto a programmatori Objective-C (richiesti in caso disviluppo di app per iOS), conseguentemente i costi di quest’ultimi sono più elevati;controllo degli aggiornamenti: uno dei principali vantaggi dello sviluppo di applicazioni web (HTML5)è la capacità di rilasciare mobile application e relativi aggiornamenti agli utenti direttamente via browser.Non sono necessari interventi di terze parti o step aggiuntivi per la distribuzione;accesso tempestivo alle novità del sistema operativo: gli standard non sono noti per velocità e innova-zione,conseguentemente HTML5 non riesce a rimanere correntemente allineato con le novità introdotteogni anno da sistemi operativi mobili come Android e iOS. Lo sviluppo di app native può invece di voltain volta sfruttare le nuove funzionalità rese disponibili dal sistema operativo.•••La tabella sottostante riassume le caratteristiche principali di ciascuna tecnologia:Figura 43 - Caratteristiche software
  • 69. 72Tuttavia l’introduzione di dispositivi mobili in un contesto ospedaliero già sviluppato deve tener conto che lamaggior parte dei software presenti funziona sui dispositivi che appartengono alla categoria dei Full FeaturedDevices (tipicamente i PC tradizionali).Solitamente non è necessario rendere disponibili tutte le funzionalità degli applicativi tradizionali anche perl’uso in mobilità. Un’analisi preliminare dell’ambiente operativo esistente e delle applicazioni web utilizzate asupporto dell’attività clinica già in uso nella rete ospedaliera permetteranno di individuare un primo sottoin-siemedi caratteristiche e funzionalità desiderabili da rendere disponibili anche in mobilità.Inoltre si deve tenere in considerazione anche la tecnologia con la quale è stata sviluppata una certa appli-cazioneweb per valutarne il potenziale funzionamento “as is” sui vari dispositivi mobili (ad esempio, si puòescludere a priori il funzionamento tramite i web browser della maggior parte dei dispositivi mobili per tuttequelle applicazioni web che per funzionare necessitano dell’installazione di specifi ci activeX o di plugin diterze parti). Nei casi in cui le tecnologie di sviluppo delle applicazioni siano supportate dal dispositivo mo-bilesarebbe comunque opportuno procedere ad una accurata fase di testing di tutte le funzionalità che sidesidera utilizzare in mobilità. Come avviene per i software tradizionali, i test dovranno essere eseguiti nelmodo più sistematico possibile, combinando diverse versioni di sistemi operativi mobili su dispositivi diversie utilizzando tutti i browser possibili nel caso in cui l’azienda intenda adottare una politica di BYOD e debbagarantire il funzionamento dell’applicativo indipendentemente dal dispositivo usato. In caso l’azienda dispon-gadi dispositivi mobili interni tutti uguali, naturalmente, la fase di test può essere limitata a solo a quellecombinazioni di dispositivo, sistema operativo e browser per le quali si intende garantire il funzionamento.In ogni caso, se l’accesso da dispositivo mobile deve avvenire solo per un sottoinsieme di funzionalità, è ne-cessarioindividuare un modo per limitare l’accesso alle rimanenti funzionalità che non devono essere usatesu dispositivo mobile.2.3.3.2 ––––– MDM & MAMIl mondo dei cosiddetti “client evoluti” determina la capacità di gestire un nuovo “ambiente tecnologico”caratterizzato dalla contemporanea presenza di un mix di dispositivi, sia di proprietà dell’azienda sia di visita-toriche di dipendenti, con un alto livello di eterogeneità relativamente a tipologia dei dispositivi, piattaformein uso e relativi sistemi operativi. La necessità di assicurare e mantenere adeguate performance per questonuovo ambiente è legata alla capacità di poter fornire un accesso alle applicazioni e dati dovunque e in modosicuro, con il massimo livello di qualità e effi cienza, possibilmente tramite un approccio di valorizzazione del-lacustomer experience cioè della capacità di fornire risposte adeguate all’esperienza d’uso dello specifi coutilizzatore fi nale.Appare importante segnalare di conseguenza che la scelta di usare o consentire l’utilizzo di dispositivi mobiliin ambito ospedaliero, richiede la capacità di disporre di gestire in modo unitario e centralizzato tali dispositivi.Questa esigenza può essere soddisfatta con l’introduzione del Mobile Device Management (MDM), che èuna soluzione applicativa in grado di garantire una gestione centralizzata di tutti i dispositivi mobili, siano essiaziendali o personali (Bring Your Own Device).Abilitare qualunque client, identifi candone proattivamente i rischi potenziali per il sistema informativo azien-dale,poterne effettuare la cancellazione completa o selettiva in caso di smarrimento, di furto o di altra neces-sità(ad esempio per la cessazione del rapporto con l’utente), sono aspetti basilari per la gestione di questonuovo ambiente caratterizzato da un utilizzo intensivo di mobility.
  • 70. 73In generale l’adozione di una soluzione MDM:aumenta la dimensione delle distribuzioni nel mobile;consente il BYOD e i programmi di condivisione dei dispositivi;centralizza la gestione delle piattaforme mobili;permette la visibilità dell’ambiente mobile in tempo reale;gestisce l’intero ciclo di vita dei dispositivi mobili;amministra i criteri in modo coerente su differenti dispositivi;impone protezione aziendale e conformità;trasmette in modo sicuro i dati da e verso differenti dispositivi;contribuisce al Data Loss Prevention completo a livello aziendale (DLP);esegue processi automatici e risoluzione dei problemi;analizza e genera report riguardo alle informazioni critiche dei dispositivi.•••••••••••Gartner in uno studio di maggio 2013 ha confrontato i principali vendor di tali soluzioni indicando comeleader le soluzioni prodotte da Citrix, MobileIron, Airwatch, Good Technology, Fiberlink, SAP:Figura 44 - Principali vendor di soluzioni MDM
  • 71. 74Tuttavia, la sola gestione del dispositivo non appare suffi ciente per favorire e consentire l’utilizzo sicuro deidispositivi mobili. Appare necessario disporre di sistemi in grado di proteggere i contenuti aziendali (appli-cativio informativi che siano), che devono essere acceduti o eseguiti attraverso l’utilizzo di dispositivi mobili.Occorre abilitare in modo sicuro i dispositivi mobili alle applicazioni e alle informazioni aziendali separandol’area personale da quella clinico-sanitaria e orchestrando centralmente eventuali interazioni tra di esse, man-tenendoal contempo la massima sicurezza.Si segnala quindi l’opportunità di affi ancare e possibilmente integrare ai sistemi MDM anche sistemi di MobileApplication Management (MAM) che consentono di gestire centralmente ogni applicazione (mobile nativa,Web, SaaS, Windows, virtualizzata). Costruire un’Application Store che sia accessibile agli utenti fi nali in modosemplice, con elevate prestazioni, ovunque e con qualunque dispositivo, sono componenti essenziali per unnuovo paradigma di lavoro basato sulla mobility.Per le aziende sanitarie italiane MDM e MAM sono un fenomeno relativamente“giovane”. Ci si trova quindinella fase iniziale del tipico percorso di adozione, con molta fl uidità negli approcci adottati per la scelta dellasoluzione, con il rischio di porre molta attenzione sulla tecnologia più che sui suoi impatti di business.Al riguardo, segnaliamo tra le determinanti di adozione di tali sistemi, oltre a una attenta valutazione dellemodifi che dei processi di business (per i quali abbiamo suggerito una metodologia d’analisi nei paragrafiprecedenti) le seguenti:sicurezza;completezza funzionale;completezza del portafoglio dei sistemi operativi gestiti;facilità d’uso per la funzione ICT aziendale;minima interferenze nell’utilizzo del dispositivo;costo.••••••La sicurezza appare essere, in assoluto, l’elemento cardine nella decisione di adozione di tali soluzioni. Ci sideve preoccupare che i dispositivi mobili non “aprano crepe” nei sistemi di sicurezza attivati a protezionedell’azienda. Comprensibilmente questa necessità di sicurezza è ancora maggiore per i BYOD.Se il costo rappresenta una variabile di scelta da cui non si può prescindere, segnaliamo anche la necessità diuna valutazione della loro facilità d’uso per la funzione ICT evidenziando che la complessità/diffi coltà d’usopuò sensibilmente infl uenzare la sicurezza e la fruibilità delle soluzioni in mobilità. Va valutata anche la com-pletezzafunzionale delle soluzioni e il portafoglio dei sistemi operativi gestiti che possono o meno favorirel’utilizzo esteso ed intensivo di tecnologia mobile.2.4 ––––– Casi e risultatiVengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo delle tecnologie mobili, illustrando il contesto progettualee i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHe-althin ambito ospedaliero senza alcuna intenzione di rappresentare una valutazione di Aisis relativamente allacomplessità o al valore degli stessi.1717 Aisis ha attivato un censimento delle iniziative/progetti di mHealth pertanto invita colleghi e mondo delle imprese a comunicare progetti in corso o in fasedi avviamento a segreteria@aisis.it utilizzando un modello descrittivo come quello proposto in queste pagine.
  • 72. 752.4.1 ––––– Istituto Ortopedico Rizzoli: Cartella trasfusionale e gestione sicura delle trasfusioniIl contestoIn molti reparti chirurgici, soprattutto in alcune discipline come Ortopedia ed Oncologia, è elevato il ricorsoalle trasfusioni sia per emocomponenti autologhi che omologhi. La predisposizione delle sacche, la loro con-servazione,••••lavorazione, movimentazione, richiesta e somministrazione sono processi estremamente criticiche vanno controllati e tracciati in modo puntuale. Ciò è richiesto sia dalla normativa vigente sia per l’elevatorischio di gravi ed irreversibili conseguenze in caso di errore umano in una delle attività elencate. Tradizio-nalmentei Servizi Trasfusionali interni, oppure i centri “AVIS”, sono dotati di un proprio sistema informatico,tuttavia frequentemente le informazioni non sono condivise con i reparti di degenza e le richieste da repartosono cartacee, così come cartacea è la documentazione in cartella clinica relativa alla trasfusione avvenuta.Il reparto non ha visibilità dello stato delle richieste, dell’esistenza o della scadenza delle sacche e di eventualiparticolarità (ad esempio se la richiesta debba essere accompagnata da prelievo per il protocollo “Type &Screen” ex prove crociate).Il controllo del corretto match richiesta/sacca ritirata/paziente a cui somministrarla/provetta di prelievo èquindi solo visiva.Il progettoGli obiettivi generali del progetto sono:gestione della trasfusione “sicura”;estensione della cartella clinica informatizzata con un nuovo modulo denominato “cartella trasfusionale”in cui sia riportata tutta la storia trasfusionale del paziente comprensiva di: gruppo sanguigno e kernel, si-tuazionerispetto all’esistenza di Type & screen aperto con relativa scadenza, stato avanzamento richieste,emocomponenti assegnati disponibili e/o trasfusi o no, eventuali precedenti reazioni avverse;utilizzo di tutte le funzioni in mobilità ed attraverso interfacce intuitive e con gli strumenti più idoneie semplici;integrazione piena con il SIO e con il sistema in uso al Servizio Trasfusionale.Alcune delle funzioni realizzate richiedono l’inserimento di varie informazioni e possono essere svolte in qual-siasiluogo, altre devono essere necessariamente svolte al bordo letto del paziente, evitando che l’attenzionedel clinico o dell’infermiere sia distolta dal paziente stesso per concentrarsi sullo strumento informatico. Nellaprima categoria rientrano ad esempio: la visualizzazione della cartella trasfusionale e la richiesta di emocom-ponenti,nella seconda: il controllo del prelievo, il controllo della corretta assegnazione paziente/sacca, l’inizioe la fi ne della trasfusione e l’esito della medesima.I prerequisiti del progetto includono l’estensione a tutta l’area di degenza della rete WiFi (fortemente consi-gliataanche se è possibile operare off-line) e l’utilizzo consolidato del braccialetto paziente “informatizzato”.Scelta degli strumentiPer le attività a bordo letto, dopo un confronto con il personale di assistenza, hanno prevalso le seguenticaratteristiche: possibilità di spostare lo strumento senza fi li da una zona di operatività all’altra, possibilità di
  • 73. 76maneggiarlo con una sola mano (in quanto l’altra mano deve generalmente impugnare l’oggetto da control-lareo utilizzare: farmaco, sacca, provetta, altri strumenti), indipendenza da hardware aggiuntivi tipo lettoridi codici a barre o RFID, autenticazione sicura dell’operatore senza digitazione di lunghe stringhe di carat-teri,schermo touchscreen e tastiera affi nché l’operatore possa scegliere la modalità, lavabilità e resistenzaalle cadute.La fi gura sottostante mostra lo strumento scelto per le attività a bordo letto:Per le altre funzioni, che generalmente possono essere effettuate con entrambe le mani (o dove esiste unpiano di appoggio), sono stati scelti dispositivi con schermi di dimensioni maggiori come tablet o portatili).La soluzione adottata per le attività a bordo letto si basa su un applicativo che viene eseguito sul terminalemobile. L’applicativo non deve essere avviato ma rimane sempre in esecuzione.Il terminale comunica via WiFi con la componente server e con le altre banche dati dello IOR. Il palmare restasempre acceso e settato sulla pagina di autenticazione, quindi pronto all’uso. L’autenticazione dell’utenteavviene con lettura del barcode (utente) e digitazione del PIN personale e riservato. Una volta autenticatoall’operatore è mostrata la schermata principale.Da qui, per eseguire una delle funzioni abilitate è suffi ciente selezionare l’opzione con la tastiera numerica ocon il touchscreen e seguire le istruzioni sullo schermo che generalmente prevedono al lettura di un barco-de.Il messaggio di risposta ad ogni conferma è sempre riportato all’interno di un box colorato con i classiciverde, arancio e rosso, che segnalano come convenzione le possibilità di procedere o di interrompere latrasfusione. Le segnalazioni visive sono completate da adeguate segnalazioni acustiche.Di seguito alcuni esempi delle videate:
  • 74. 77I risultatiI principali risultati possono essere così sintetizzabili:migliore sicurezza per il paziente, evitando errori dovuti a scambio di sacca o provetta;riduzione degli esami “inutili” (in quanto sono condivisi gruppo, kernel e T&S);riduzione del tempo medico Trasfusionista e del personale di reparto (eliminazione dellerichieste cartacee);completezza della documentazione clinica.••••L’evoluzioneLa soluzione hardware e software si è dimostrata versatile e facilmente integrabile con qualunque base dati.Per tale motivo è stato scelto di utilizzarla come unico strumento di interfaccia anche per le future realizza-zioni,ad esempio: preparazione dei cocktail e somministrazione degli antiblastici (in corso), rilevazione deiparametri vitali e controllo somministrazioni (di prossima realizzazione).2.4.2 ––––– Fondazione Monasterio (Regione Toscana - CNR): Progetto “FTGM@Home”,consultare online ed in mobilità il proprio Dossier Sanitario ElettronicoIl contestoLo sviluppo delle nuove tecnologie ha inciso profondamente sulle attività quotidiane degli individui, portan-doinnumerevoli vantaggi e contribuendo in maniera signifi cativa al miglioramento della qualità della vita.Facendo riferimento al settore della comunicazione informatizzata, negli ultimi anni si sta diffondendo un usomassivo dei dispositivi mobili avanzati che permettono l’accesso alla rete praticamente in ogni luogo e mo-mentodella giornata. Secondo uno studio di Mediacells condotto per il Guardian infatti il 2014 si annunciacome l’anno degli smartphone, ovviamente non in quanto prodotto nuovo, ma inteso come settore destinatoad espandersi e mutare in modo signifi cativo. Questa tecnologia sta inesorabilmente diventando sempre piùradicata nella vita quotidiana delle persone, e da qui nasce la possibilità di sfruttarla come un canale partico-larmenteagevole per rendere fruibili nuovi servizi alla comunità. In particolare, la possibilità di accedere allarete senza vincoli consente di raggiungere in pochi istanti persone anche dall’altra parte del pianeta. Alloraperché non permettere alla Fondazione Monasterio di raggiungere con la stessa facilità i propri pazienti,rivedendo quindi le tradizionali modalità di comunicazione ospedale-paziente? L’applicazione FTGM@hometenta di rispondere a questo quesito, puntando ad essere un valido alleato del paziente o in generale di co-loroche vedono come un ostacolo le consuete vie di accesso ai servizi.Il progettoL’idea è quella di permettere ai pazienti della Fondazione Monasterio di consultare online ed in mobilità ilproprio Dossier Sanitario Elettronico, mettendo a disposizione uno strumento di facile e comodo utilizzo cheoffra garanzie sulla correttezza e completezza delle informazioni trattate: l’unico requisito richiesto è quello diavere un qualsiasi dispositivo capace di connettersi alla rete Internet tramite browser.
  • 75. 78Sicurezza ed architetturaTrattandosi di dati personali e sensibili uno dei primi aspetti da considerarenella progettazione dell’applicazione riguarda il raggiungimento di un livellodi sicurezza adeguato al servizio. In tal senso l’accesso alle risorse avvieneprevia verifi ca dell’identità del soggetto, tramite un processo di Strong Au-thenticationbasato su due fattori indipendenti: credenziali uniche (CodiceFiscale e password) e un dispositivo fi sico in relazione 1:1 con il soggetto (ilsuo smartphone), associando così le credenziali ad un’entità fi sica. Seguendoquesta direzione, tra le tecnologie abilitanti disponibili la scelta è caduta sulleOneTimePassword (OTP), le quali costituiscono un codice univoco, dinamicoe con validità per una sola sessione di login utile allo scopo. Dal punto divista procedurale, la prima fase del processo di autenticazione richiede l’in-serimentoda parte dell’utente del proprio Codice Fiscale, il quale viene con-frontatocon quelli custoditi nel database del server; se l’utente risulta esserepresente è possibile procedere con la seconda fase, altrimenti è necessarioripetere l’operazione. A questo punto, verifi cata la presenza dell’utente tra ipazienti censiti e validati dalla Fondazione (integrata in tempo reale con l’a-nagrafedella regione toscana), condizione che garantisce la validità della cre-denziale“numero di cellulare”, lato server viene generata la OTP e inviata aldestinatario tramite un canale out-of-band, ovvero quello della messaggisticaSMS. In questo modo si riesce a garantire che la password arrivi al soggettogiusto, al numero fornito alla struttura all’atto del censimento, ed inoltre sievita al paziente la necessità di portare con se un dispositivo particolare perla generazione delle OTP (come invece avviene nell’Internet Banking con ilgeneratore di token). La creazione di questi codici “usa e getta” segue lostandard IETF RFC 6238, tutte le comunicazioni avvengono tramite l’utilizzodel protocollo SSL con l’impiego di certifi cati signed. Sono stati introdotteanche delle soluzioni per rispondere ad attacchi di tipo SQL Injection, e Ses-sionHijacking, per i quali si rimanda ad altri documenti per i dettagli tecnici.L’interfacciaSuperati questi controlli che regolano l’accesso, e che avvengono in manieratrasparente per l’utente, la home-page si presenterà come una semplice inter-facciacon dei menu intuitivi che permettono una facile navigazione ed un ra-pidocontrollo delle varie funzionalità messe a disposizione. La realizzazione diun layout multi-pagina consente di avere una navigazione più fl uida riducendo ilnumero di richieste inviate al server, dato che tutte le informazioni necessarie alcorretto funzionamento vengono caricate al momento dell’accesso. L’interfacciaeffettua anche una “client-recognition”, viene cioè riconosciuto lo strumento (pc,smartphone, ecc.) utilizzato dall’utente per accedere all’applicazione, e gli vienepresentata a video la versione con un layout ottimizzato per quel tipo di dispositivo.
  • 76. 79Tra le risorse messe a disposizione vi sono due sezioni che riportano rispettivamente informazioni sulla Fon-dazioneed i recapiti per mettersi in contatto con le principali strutture che la costituiscono; una sezione cheriporta i dati anagrafi ci in possesso della struttura relativi al paziente che sta utilizzando l’applicazione edinfi ne per quanto concerne l’accesso ai referti, una sezione/modulo di ricerca che consente la visualizzazionedella reportistica in relazione al livello di dettaglio specifi cato. I referti sono disponibili sotto forma di fi lePDF/A (ISO 19005-1) conformi a quelli fi rmati digitalmente, e dunque identici a quelli che si otterrebberose venissero stampati e rilasciati manualmente presso la struttura. La visualizzazione online dei propri refertie la possibilità di effettuarne il download, comporta numerosi vantaggi per gli utenti, compreso quello dipoter avere a disposizione un archivio digitale dei risultati degli esami, consultabile in qualunque momentodella giornata e da qualunque dispositivo, tra i quali tablet e smartphone. Proprio questo tipo di dispositiviintroduce delle problematiche in caso di furto o smarrimento, mettendo quindi a repentaglio la riservatezzadei dati ivi contenuti. La soluzione più semplice ed effi cace che è stata individuata ed adottata per garantireun certo livello di protezione dei referti eventualmente salvati nel dispositivo, prevede di corredare di unapassword il fi le PDF all’atto del download in modo da non renderli utilizzabili da terzi. Si rende importantesottolineare inoltre come l’implementazione sia stata indirizzata, quando possibile, verso l’utilizzo di strumen-tie librerie Open Source che permettono il pieno controllo del codice sorgente, di non sostenere costi diacquisto di acquisto delle licenze, e di fornire comunque prestazioni all’altezza di molti prodotti commerciali.
  • 77. 80La tecnologiaPer gli addetti ai lavori si elenca la lista dei sw utilizzati (server e client side): Java; Oracle 11g; Apache TomcatVersion 7.0; SOAP, MAIL,AXIS, WSDL4j; Driver JDBC; jQuery; jQuery Mobile; iText Version 4.2; Bouncy Ca-stleCrypto API Version 1.46; HTML5; CSS3; JavaScript;Ajax; JSP; Google Chrome; Firefox; Internet Explorer;Android 4.1.I risultatiIn sperimentazione dal giugno 2014, la soluzione verrà messa in produzione dal prossimo settembre 2014 perla consultazione dei referti di laboratorio e radiologia classica. È prevista l’iscrizione della soluzione al catalo-goal riuso. Distribuzione con licenza GNU LGPL3.L’evoluzioneIntero dossier clinico a disposizione dei pazienti (lettere di dimissione, referti di esami strumentali, diagno-sticaper immagini RM, PET,ecc.). Integrazione di “FTGM@Home” con la piattaforma “Smart SST“ del Ser-vizioSanitario di Regione Toscana. Interfaccia confi gurabile da e verso i server clinici per integrazioni vscartelle cliniche di altre strutture sanitarie (mediante l’uso di comunicazioni con standard e non: HL7, DLL difrontiera, ecc.).2.4.3 ––––– A.O.O.R. “Papardo-Piemonte”: Cartella Clinica Elettronica in mobilitàIl contestoL’A.O.O.R. “Papardo-Piemonte” è un’Azienda Ospedaliera di riferimento regionale di III livello per l’Emer-genza-Urgenza costituita da due presidi, che serve un’area territoriale di 108 comuni e un bacino di utenza dicirca 720.000 abitanti, con quasi 50 Unità Operative e circa 600 utenti attivi (personale sanitario) che utilizzanoin totale quasi 800 postazioni informatizzate fi sse.Da sempre particolarmente orientata all’innovazione, la sua direzione Sistemi Informativi ha realizzato già nel2004 un progetto per l’informatizzazione delle Cartelle Cliniche Elettroniche (CCE) che ha portato l’aziendaad essere uno dei primi presidi ospedalieri ad avere un sistema unifi cato di CCE condiviso per tutte le UnitàOperative, accessibile da tutte le postazioni fi sse dell’Azienda.Il processo di innovazione tecnologica portato avanti dalla direzione Sistemi Informativi ha condotto inoltre,negli anni, all’informatizzazione del Laboratorio Analisi (2002), dei sistemi RIS/PACS (2003), dei sistemi di ADT- Accettazione, Dimissione e Trasferimento (2004), del Pronto Soccorso (2005), del Registro delle Sale Ope-
  • 78. 81ratorie (2006), dell’Anatomia Patologica (2007), e recentemente di altri sistemi come l’Unità Farmaci Antibla-stici,la Cartella Clinica Ambulatoriale, le Liste di Attesa Ricoveri, ecc., con l’obiettivo costante di manteneretutte le procedure fortemente integrate tra loro e costantemente connesse al sistema di CCE, che costituisceil punto di accesso principale dell’utente all’intero Sistema Informativo Sanitario ed il repository centra-lizzatodei documenti clinici per tutta l’Azienda Ospedaliera.Anche la parte sistemistica, di sicurezza e di networking ha subito una costante crescita negli anni portan-doalla copertura totale della rete cablata di tutte le Unità Operative, mettendo a disposizione di tutto ilpersonale medico ed infermieristico l’accesso ai Sistemi Informativi tramite postazioni fi sse connesse allarete aziendale.Inoltre a partire da metà 2012 è stato attivato un progetto sperimentale che ha messo a disposizione la con-nessioneWiFi in alcune Unità Operative pilota, ed in particolare quelle di Endocrinologia, di Ematologia e diOncologia Medica, aprendo a nuovi scenari evolutivi in ambito mobile.Il progettoApprofi ttando della disponibilità della connettività WiFi e del contesto particolarmente predisposto all’a-perturaverso l’innovazione, si è deciso di avviare una sperimentazione con un progetto in ambito mobilehealth per portare il sistema di CCE già in uso presso le Unità Operative verso un utilizzo esteso aidispositivi mobili.I principali requisiti e gli obiettivi prefi ssati per il progetto sono:essere utilizzabile in mobilità nelle Unità Operative pilato attraverso dispositivi Tablet di qualunque tipolo-gia(iOS, Android, Surface, ecc.), mantenendo bassi i costi di approvvigionamento dell’hardware;essere utilizzabile da postazioni fi sse anche con capacità di elaborazione limitata e con software di sistemae software applicativo datato (Windows XP, Internet Explorer 6, ecc);utilizzare un’interfaccia utente comune sia ai dispositivi fi ssi che a quelli mobili, per minimizzare l’impattoe le esigenze di formazione nel personale;essere costantemente connesso ed aggiornato in tempo reale, ma limitando l’uso del sistema all’internodella rete locale aziendale;integrarsi con gli altri sistemi informativi ospedalieri ed essere predisposto all’interfacciamento con ilFascicolo Sanitario Elettronico (FSE).Il progetto è stato occasione per aggiornare tutto il sistema di CCE, rivedendo l’architettura e l’interfacciadel sistema.Si è così ridisegnato un sistema dall’architettura puramente orientata ai servizi (SOA) utilizzando strumentie ambienti Web-based completamente Open Source (Gnu/Linux, Apache, MySQL, PHP). Sono stati conte-stualmenterealizzati servizi che hanno permesso di implementare le interfacce di connessione tra il server del-laCCE e gli altri sistemi informativi ospedalieri (ADT, Laboratorio Analisi, Registro Sale Operatorie, Ris/Pacs,Unità Farmaci Antiblastici, Anatomia Patologica, ecc.), nonché predisposto il sistema all’interfacciamento conl’FSE, utilizzando standard di interconnessione interni (XML/RPC, Web Services) ed esterni (HL7).Dal punto di vista dell’interfaccia utente si è deciso di implementare una nuova interfaccia fruibile diret-tamentevia Web, che facesse uso di codice HTML, Javascript e CSS standard, con particolare attenzio-•••••
  • 79. 82ne alla compliance verso tutti gli standard W3C utilizzati anche dai browser più datati. Questo approc-cioha consentito di utilizzare il sistema nelle postazioni fi sse e mobili già a disposizione con impattominimo, e di minimizzare i tempi di deploy nelle postazioni che saranno aggiunte dopo la sperimentazione.Si è inoltre deciso di utilizzare un’unica interfaccia utente di tipo responsive: tutti gli aspetti grafi ci e diuser experience sono stati inoltre progettati tenendo conto della necessità di utilizzare il sistema sia da Per-sonalComputer (provvisti quindi di tastiera e dispositivo di puntamento) che da Tablet PC (dotati del solotouchscreen), ponendo particolare attenzione ad aspetti quali la dimensione dei pulsanti di funzione, la sem-plicitànei percorsi di navigazione tra le informazioni, ecc.Il Go-Live del sistema, preceduto da diverse sessioni informative e di formazione effettuate a tutto il per-sonalesanitario dell’azienda, è avvenuto a fi ne giugno 2012 in contemporanea su tutte le Unità Operative.Contestualmente si è avviata la sperimentazione dell’utilizzo tramite Tablet PC nelle 3 Unità Operative dotatedi connessione WiFi, al fi ne di verifi care il livello di usabilità del sistema e le potenzialità dell’utilizzo della CCEin mobilità.I risultatiL’uso del sistema tramite Tablet PC ha permesso di sperimentare un’ottimizzazione signifi cativa dei tempinecessari alla compilazione di molte sezioni della Cartella Clinica, dovuta anche alla riduzione degli sposta-mentinecessari da parte del medico verso le postazioni informatizzate fi sse, spesso collocate in specifi chestanze lontane dalle aree di degenza.Altro vantaggio abilitato dall’utilizzo del sistema in mobilità è stato quello di consentire al personale infer-mieristicodi visualizzare le prescrizioni direttamente sul Tablet, e di riportare in tempo reale le informazionirelative alle somministrazioni effettuate ed alle rilevazioni di parametri, senza dover utilizzare fogli cartacei diappoggio per appuntare le informazioni da riversare poi nelle postazioni informatizzate, con un signifi cativorisparmio di tempo e di carta e riducendo la possibilità di errori.Infi ne, l’utilizzo del sistema da parte delle Unità Operative provviste di dispositivi mobili ha portato ad un mi-glioramentogenerale della disponibilità e del grado di aggiornamento delle informazioni cliniche relati-veai pazienti, nonché una migliore percezione dell’utilità dello strumento informatico da parte del personalemedico ed infermieristico, riducendone sempre più la resistenza all’utilizzo.L’evoluzioneAlla luce dei positivi risultati ottenuti, e dei feedback degli utenti che hanno utilizzato il sistema tramite di-spositivimobili, si è deciso di estendere gradualmente la sperimentazione a tutte le Unità Operativedell’Azienda, man mano che verrà attivata in esse la copertura di connessione WiFi.2.4.4 ––––– Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova - IRCCS. Prescrizione, Preparazione eSomministrazione FarmaciIl contestoL’Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, IRCCS, copre un bacino di circa mezzo milione di abitanti, disponedi circa 900 posti letto e gestisce 51000 ricoveri e Day Hospital all’anno. La struttura funge da riferimento peri 5 ospedali della provincia (AUSL), e di recente ha ottenuto il riconoscimento di IRCCS in ambito oncologico.L’ospedale ha attivato il progetto di Prescrizione, Preparazione e Somministrazione Farmaci a completamento
  • 80. 83di un contesto informatico già completo, che prevede già gestione ADT del paziente, CPOE non farmaco-logico,Ancillaries (Radiologia, Laboratorio, Anatomia, ecc.) informatizzati e paperless, repository clinico ecompleta diffusione del braccialetto identifi cativo del paziente.Dal punto di vista infrastrutturale, elementi chiave per l’attivazione del progetto sono stati la completa coper-turadel campus ospedaliero con rete cablata, la copertura capillare con dispositivi fi ssi (1700 workstation sulcampo, circa 0,5 per operatore), la completa copertura WiFi delle zone di degenza.Elemento chiave del progetto è inoltre stato la presenza di un servizio di Farmacia ospedaliera fortementeorientato all’innovazione, già informatizzato nella gestione del magazzino farmaci, e già ampiamente coinvol-tonei processi clinici di prescrizione e somministrazione farmaci.Il progettoNel 2006 l’Azienda Ospedaliera, in collaborazione con l’Azienda USL, ha attivato il progetto di analisi erealizzazione di un sistema di Prescrizione, Preparazione e Somministrazione farmaci. Tale progetto è statocoordinato clinicamente dai Servizi Farmaceutici e tecnicamente dai Servizi Informatica delle due aziende.Il progetto si è posto l’obiettivo di progettare, far sviluppare ed attivare clinicamente un sistema che gestisseil ciclo di prescrizione, preparazione farmaci, rilevazione parametri vitali e somministrazione farmaci. L’attiva-zionedi tale sistema si è inserita negli obiettivi strategici di riduzione del rischio clinico (tramite doppio livellodi identifi cazione tramite lettura barcode: farmaco e paziente) e controllo della spesa (tramite rilevazione delprescritto e somministrato).Il progetto ha previsto l’adozione di dispositivi mobili nei tre step secondo le seguenti logiche:prescrizione: il medico durante il “giro visita” aggiorna le prescrizioni direttamente su portatile (posiziona-tosu carrello dedicato);preparazione Terapia Infusionale: l’infermiere prepara, su carrello infermieristico (o in guardiola in alcunicontesti), le terapie infusionali da somministrare con l’ausilio del terminale mobile per la lettura dei barco-dedei componenti;preparazione Terapia su Carrello Infermieristico: durante il giro di somministrazione l’infermiere apre lapreparazione della terapia di ogni paziente tramite lettura con palmare del barcode del paziente (su stam-patoa corredo) e chiude la somministrazione leggendo il barcode su braccialetto del paziente;rilevazione Parametri Vitali: il terminale mobile, usato per la preparazione e per la somministrazione farma-ci,consente anche di rilevare parametri clinici di interesse;somministrazione: la terapia viene somministrata al paziente previa verifi ca di identità tramite barcodesu braccialetto;•••••A supporto dei processi di prescrizione, e in parte anche di preparazione terapie sono forniti computer por-tatili,dotati di batteria a lunga durata e posizionati su carrelli verticali dedicati.Per i processi di preparazione, ogni carrello infermieristico (tradizionale, quindi dotato di ripiani e scompartiper la gestione dei farmaci, delle medicazioni e delle cartelle) è stato dotato di computer portatile. Tale com-putersvolge anche ruolo di backup in caso di malfunzionamento dei terminali mobili. Il potatile è stato ospi-tatosulla superfi cie del carrello senza adeguamenti particolari (essendo carrelli di dimensioni medio/grandi,non destinati ad entrare in stanza di degenza).
  • 81. 84I dispositivi mobili per le attività di preparazione e somministrazione sono stati scelti spingendo fortementeverso un’ergonomia di utilizzo, che si declina come la possibilità di “riporre in tasca” il terminale durante losvolgimento di ogni altra attività infermieristica. Questo vincolo stringente ha fatto propendere verso termina-lidi piccole dimensioni (produttore Cipherlab, vari modelli) che hanno fatto emergere in seguito signifi cativecriticità (vedi sezioni seguenti).I risultatiIl progetto copre ad oggi oltre il 90% delle degenze ospedaliere, con oltre 2 milioni di somministrazionifarmaci e un milione di rilevazione parametri vitali all’anno, gestiti completamente in elettronico. Sono stateescluse dal progetto realtà non compatibili con una gestione ordinaria del farmaco, quali la Rianimazione, laPediatria e gli ambiti di somministrazione farmaci antiblastici.La terapia farmacologica nei contesti informatizzati è di fatto gestita in modo totalmente paperless (a menodel foglio di preparazione farmaci). La materializzazione delle documentazione cartacea avviene solo a con-clusionedel ricovero, a completamento della cartella clinica.Il progetto è stato contemporaneamente esteso a coprire anche la quasi totalità dei ricovero dell’Azienda USLdi Reggio Emilia.L’evoluzioneL’evoluzione del progetto prevede, oltre a esigenze di aggiornamento del software per consentire una piùagevole gestione ed una maggiore integrazione con i sistemi di cartella clinica informatizzata, una signifi cati-varevisione della sua componente di “mobilità infermieristica” (terminali mobili).I dispositivi mobili (palmari) scelti, seppure abbiano riscosso un signifi cativo successo iniziale negli operatoriper la loro dimensione, pongono signifi cative problematiche:sono dotati di software proprietario, cablato nel dispositivo;sono datati di display limitatissimo nei contenuti;non sono di classe Healthcare (anche se di recente sono state adottate versioni HC), e questo rende diffi -cile la loro adozione in ambiti a elevata igienizzazione;sono scarsamente robusti e sensibili all’intrusione di liquidi, portando ad avere dei picchi di 20% del parcoterminali in riparazione.••••Le limitazione di cui sopra hanno reso di fatto impossibile l’adozione dei terminali per processi diversi daquelli inizialmente previsti, e conseguentemente obbligano all’utilizzo di altre soluzioni per applicazioni dif-ferenti.Tale situazione è, ovviamente, poco apprezzata e conseguentemente di scarso successo e non soste-nibileper il futuro.È in corso uno studio con l’obiettivo di valutare possibili soluzioni evolutive che consentano di superare la rigi-ditàdel software dei dispositivi mobili, andando verso una soluzione di “Terminale Infermieristico” di utilizzogenerale. Tale nuova tipologia di terminale declinata su dispositivi hardware differenti (con differenti livelli dimobilità) dovrebbe fungere da collettore di attività e informazioni e richieste di raccolta dati provenienti nonsolo dal sistema di Prescrizione e Somministrazione farmaci, ma potenzialmente da qualsiasi sistema clinicoin uso presso la struttura.
  • 82. 852.4.5 ––––– Azienda Ospedaliera Borgo Trento di Verona: Gestione e tracciabilità magazzino del•••••••Blocco OperatorioIl contestoL’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, riconosciuto centro sanitario di livello nazionale dialta specializzazione per le attività che vengono svolte nei diversi settori dell’assistenza, della ricerca e dellaformazione, dispone di due sedi: l’Ospedale Civile Maggiore (OCM) di Borgo Trento e l’Ospedale Policlinico“Giambattista Rossi” di Borgo Roma. Con l’obiettivo di ottenere maggiore effi cienza nella gestione del ma-gazzinodel blocco operatorio e tracciare il fl usso dei costi per reparto, per paziente e per singolo interventochirurgico, l’Azienda ha manifestato l’esigenza di gestire lo stock del magazzino del Blocco Operatorio peril Presidio di Borgo Trento, di tracciarne gli asset in tempo reale e rendicontarne i materiali impiegati in salaoperatoria, ripartendoli per gli opportuni centri di costo.Il progettoGli obiettivi generali del progetto sono:l’adozione di un sistema di gestione giacenze e scaduti, per la valorizzazione delle scorte di magazzino,secondo la metodologia FIFO (First In, First Out);l’organizzazione delle soglie minime di riordino;l’associazione e l’identifi cazione paziente-materiali, per avere sotto controllo, da un lato, i costi aziendalie, dall’altro, il materiale utilizzato sul paziente in un determinato intervento;la defi nizione della locazione di stoccaggio, mediante l’applicazione di logiche di suggerimento in basealla tipologia dell’articolo.La soluzione adottata è un modulo di gestione magazzino che fa parte di una piattaforma di asset manage-mented identifi cazione mobile adatto a realtà con strutture logistiche e criteri di magazzino articolati e com-plessi,che consente di identifi care e localizzare le merci nelle varie fasi.Nello specifi co, il modulo è formato da tre componenti applicative:Front Offi ce, installata su dispositivi mobile di tipo industriale (PDA rugged dotati di sistema di letturabarcode e RFID integrati) ed in grado di gestire le seguenti procedure: autenticazione operatore tramiteinserimento di credenziali username e password o lettura di barcode; l’evasione della lista di carico; loscarico degli articoli per tipologia - a centro di costo o a paziente - e la segnalazione di lotti più vicini ascadenza; i trasferimenti interni; la stesura dell’inventario e la sincronizzazione tra server e PDA;Back Offi ce, installato su di una macchina server, consente di: gestire gli operatori e la loro profi lazione;gestire l’anagrafi ca degli articoli, dei magazzini e delle locazioni; le liste di carico, scarico da carrello e dacentro di costo; la visualizzazione delle giacenze; l’amministrazione delle scorte e degli approvvigiona-mentie la stesura dei report;Middleware, che garantisce l’interazione tra le applicazioni ed i dispositivi hardware utilizzati e l’integrazio-necon il sistema gestionale di blocco operatorio e informatizzazione del percorso chirurgico in uso pressol’Azienda.
  • 83. 86I risultatiGrazie all’adozione della soluzione, l’Azienda ha conseguito i seguenti obiettivi:verifi ca dei prodotti in arrivo e tracciabilità delle movimentazioni dall’armadietto centrale ai carrelli e alle32 sale operatorie;associazione dei materiali ai pazienti e ad un determinato centro di costo, tramite l’importazione delle listeoperatorie giornaliere;congruità dei dati tra quantitativo registrato e recapitato con situazione reale dello stock presente;inventari periodici per il riallineamento delle giacenze non più necessarie;scarico dei materiali da intervento, tramite lettura del barcode del paziente, o da centro di costo;indagini su costi e consumi di materiale in sala operatoria con dettaglio per centro di costo.•Tali obiettivi hanno consentito all’Azienda di ottenere i seguenti risultati:gestione precisa e puntuale del fl usso di magazzino;ottimizzazione e riduzione dei tempi di lavoro;supporto al clinical risk management nel tracciare il materiale utilizzato durante gli interventi chirurgici;riduzione del numero di errori in fase di riconciliazione economica.L’evoluzioneA seguito dei risultati ottenuti, l’Azienda prevede di poter estendere il Progetto anche al Presidio BorgoRoma di Verona, e di gestire interamente il materiale in conto deposito nonché di utilizzare la medesimasoluzione anche per la gestione del materiale sterile.2.4.6 ––––– Azienda Sanitaria Locale di Matera: Gestione e tracciabilità dei cespitiIl contestoL’Azienda Sanitaria Locale di Matera ha manifestato la necessità di acquisire e gestire in modo sistematico idati relativi ai beni mobili disponibili, in particolar modo i cespiti di piccole dimensioni in quanto diffi cilmentereperibili, in tutte le sue sedi e negli uffi ci durante le varie fasce orarie lavorative avvalendosi di tecnologiadi riconoscimento RFID. La Radio Frequency Identifi cation permette l’identifi cazione automatica di oggettio persone tramite la lettura a distanza delle informazioni contenute in un transponder, senza che questo sianecessariamente visibile.Il progettoGli obiettivi generali del progetto sono:l’implementazione di un sistema di gestione cespiti tramite riconoscimento RFID integrato con il sistemadi gestione contabile esistente;l’ottimizzazione delle procedure di inventario, movimentazione e riconciliazione contabile;l’attribuzione dei beni mobili ai singoli Centri di Responsabilità con il relativo calcolo della quota econo-micadi competenza;••••••••••••
  • 84. 87la conformità tra patrimonio aziendale realmente posseduto e quanto dichiarato dai conti economici.•Per affi ancare l’Azienda nella gestione del cambiamento e al contempo rispondere alle necessità espresse, èstato creato un percorso mirato per l’introduzione di metodiche e sistemi informativi d’avanguardia.Per avviare il progetto, l’Azienda ha deciso di implementare una soluzione di Mobile Asset Management:grazie all’identifi cazione univoca dei beni aziendali tramite etichettatura con tag RFID e all’integrazione tral’applicativo ed il sistema contabile, gli operatori possono effettuare l’inventario in modo veloce, effi ciente edin completa mobilità leggendo direttamente le etichette RFID attraverso dispositivo palmare industriale. Inquesto modo viene evitato l’utilizzo di qualsiasi supporto cartaceo e sensibilmente ridotto il rischio di errore.Nello specifi co, la soluzione si compone di due applicativi:Front Offi ce, installato su dispositivi mobile di tipo industriale (PDA rugged con strumenti di lettura dicodici a barre ed RFID integrati) in grado di: gestire i processi di etichettatura, con associazione/disasso-ciazionedel cespite ad un tag RFID contenente le informazioni principali (codice, descrizione, riferimentofattura di acquisto); gestire l’inventario, con segnalazione di relativa ubicazione e la movimentazione ce-spiti,garantendo la tracciabilità di ogni attività svolta;Modulo Middleware, per l’interazione tra le applicazioni, i dispositivi hardware utilizzati ed il sistema ge-stionaleamministrativo contabile esistente, grazie all’importazione dei dati (elenco cespiti, ubicazioni, cau-salimovimenti e riferimenti fatture) all’interno del database del sistema e all’opportuna riorganizzazioneper i palmari.••I risultatiI principali risultati ottenuti con l’introduzione della soluzione sono:identifi cazione univoca di ogni cespite;raccolta fotografi ca per tipologia di attrezzature per gli asset più signifi cativi, grazie all’associazione tracespite e relativa immagine;riduzione del numero di errori in fase di riconciliazione, ovvero attribuzione corretta dei valori ai benioggetto di rilevazione inventariale;inserimento e gestione di nuove richieste di intervento direttamente sul campo;certifi cazione delle attività svolte;potenziamento dell’effi cienza produttiva;innalzamento della qualità dell’output fi nale.•••••••L’evoluzioneL’esperienza acquisita nella realizzazione del Progetto presso la ASL di Matera, ha permesso di acquisiredelle competenze utili ad estendere il progetto di “Mobile Asset Management” a tutte le organizzazionisanitarie ed ospedaliere presenti sul territorio della Regione Basilicata, oltre che a potenziali stakeholder delmercato nazionale.
  • 85. 882.4.7 ––––– Fondazione Poliambulanza di BresciaIl contestoL’Istituto Ospedaliero Fondazione Poliambulanza è una fondazione privata no profi t.La struttura eroga prestazioni sanitarie per patologie in fase acuta, dispone di circa 600 posti letto, effettua31.000 ricoveri e 19.000 interventi chirurgici l’anno; tratta 65.000 accessi di pronto soccorso e 376.000 accessiambulatoriali con uno staff di circa 1.850 persone tra risorse interne e collaboratori esterni, comprendendopersonale medico, infermieristico, tecnico, assistenziale ed amministrativo.Nel 2011 la Fondazione Poliambulanza ha intrapreso un percorso di completa reingegnerizzazione del suosistema informativo ospedaliero con la società Noemalife di Bologna, al fi ne di mantenere la presenza di ununico partner che garantisse la necessaria unitarietà di vision relativamente alle tematiche informatiche, unaqualità e professionalità adeguate al livello dei servizi clinici offerti dalla struttura, la possibilità di aumentarela pervasività dei sistemi informativi nelle varie aree specialistiche e un continuo miglioramento tecnologicodelle soluzioni.Il nuovo sistema si compone dei seguenti moduli:Anagrafi ca Pazienti ed Assistiti integrata tramite SISS col MEFADT, CUP ed accettazione pazienti ambulatorialiFatturazione e cassaPronto SoccorsoModuli di gestione del laboratorio analisi e dell’anatomia patologicaModulo di gestione del dipartimento di diagnosi per immagini (radiologia e medicina nucleare)Sistema di gestione delle richieste (OE LIS/RIS ed altri servizi diagnostici)Sistema Clinical Data Repository e Cartella Clinica (EMR) certifi cata dalla regione LombardiaSistema di gestione della attività infermieristica in repartoSistema di gestione della terapia (prescrizione e somministrazione)Sistema di gestione specialistica di OncologiaGestione di verbale di sala operatoria, lettera di dimissione e referti visite ambulatorialiPortale di consultazione e scarico da parte dei pazienti dei referti fi rmati digitalmenteSistema di integrazione con applicativi dipartimentali specifi ci (PACS Agfa, ECG System GE, CIS GE, Pastie Diete NOVA, Endoscopia OLYMPUS, Warehouse GPI, ecc.)••••••••••••••Nel 2013 il progetto è stato inoltre esteso per attivare il prodotto di gruppo Noemalife GALILEO iCLINIC®per la gestione in mobilità delle attività di reparto. Tale soluzione ha benefi ciato della già presente e capillarerete wireless utilizzata per garantire la necessaria copertura durante le attività del giro visita, eseguite condispositivi portatili tradizionali (notebook).Il progettoAnche in Poliambulanza il personale infermieristico passa oltre 60% della sua attività al di fuori della guardiola
  • 86. 89o del locale assegnato, lontano dai dispositivi fi ssi con i quali possono essere consultate le informazioni deipazienti o aggiornata la cartella clinica.Disporre di uno strumento mobile si è dimostrata la soluzione per superare l’altrimenti inevitabile digital divi-de•••••••••tra l’atto clinico e la sua puntuale e precisa registrazione sul sistema informativo, garantendo nel contempola possibilità di benefi ciare direttamente al letto del paziente di quelli che sono gli strumenti che l’informaticapuò fornire per ridurre il rischio clinico: certezza nella identifi cazione del campione per il laboratorio, certezzadella identità del paziente e certezza della somministrazione del farmaco corretto (le 5 R: right patient, righttime, right dose, right drug e right route).Il progetto, avviato nel luglio 2013 nel reparto di Cardiologia, prevedeva di fornire al personale infermieristi-coin servizio un tablet (i-Pad mini) sul quale erano state attivate le funzioni del sistema GALILEO iCLINIC®,integrato con la soluzione ospedaliera adottata da Poliambulanza:Identifi cazione ed autenticazione dell’operatoreConsultazione della lista dei pazienti in corsiaGestione e registrazione delle note infermieristicheGestione e registrazione dei parametri vitaliGestione della somministrazione sicura della terapia prescrittaAccesso al repository documentale con possibilità di consultare refertiGestione del prelievo sicuroPer garantire il necessario disaccoppiamento tra l’applicazione su mobile e le soluzioni software che possonoessere presenti nel reparto, GALILEO iCLINIC® è costituito da due componenti:un backend in grado comunque di garantire i necessari accoppiamenti sincroni della soluzione conil Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) e con il sistema di cartella clinica (EMR)presenti nella struttura - in questo caso con la suite Galileoun frontend che permette agli utenti di effettuare le attività previste, colloquiando esclusivamentecon il backendIn Poliambulanza i principali utilizzatori del sistema GALILEO iCLINIC® sono, attualmente, gli infermieri dellevarie corsie della struttura per la loro attività sui pazienti ricoverati o su quelli assimilabili a ricoverati (MAC,BOCA, day hospital e day surgery).Una volta identifi cati ed autenticati come utenti della suite clinica aziendale, agli infermieri o agli utenti chedispongono un account per potersi connettere al sistema viene mostrato l’elenco dei pazienti presenti nellecorsie a loro assegnate.Gli utenti della soluzione mobile possono selezionare il paziente sul quale operare sia scorrendo la lista deipazienti assegnati, sia in modo più diretto e sicuro, identifi cando il paziente mediante la lettura del bar-
  • 87. 90code presente nel braccialetto del paziente. Il barcode reader è rappresentato da un pratico lettore dotatodi collegamento bluetooth con l’iPad che gli infermieri portano con loro quando sono in servizio in corsia.Per i pazienti selezionati gli utenti sono in grado di inserire e consultare note infermieristiche e/o valori deiparametri vitali.I dati che gli infermieri possono visualizzare o inserire sono mantenuti allineati dal backend con quelli con-sultabilied inseribili anche dall’applicativo di cartella clinica utilizzato sui dispositivi fi ssi presenti nel reparto.Una doppia lettura di barcode effettuata sempre con lo stesso lettore col quale è stato identifi cato il pazientepermette di completare l’operazione di prelievo sicuro: una volta verifi cata l’identità del paziente viene an-che,identifi cato il barcode stampato sull’adesivo presente nella/le provetta utilizzata per il/i prelievi previstiper lo specifi co paziente, garantendo quindi un abbinamento univoco e certo.Ultima tra le funzioni tipicamente infermieristiche attualmente implementate è la gestione sicura della som-ministrazioneterapeutica.Il fl usso operativo è attivato da una prescrizione di una terapia effettuata da un medico e registrata sul sistemaaziendale di e-prescribing, unitamente a dose, frequenza e durata della terapia.Il backend acquisisce in modo sincrono le informazioni relative alla terapia (e le eventuali modifi che) e informail personale infermieristico della presenza di una terapia attiva per il paziente.L’infermiere, una volta selezionato il paziente e/o verifi cata la sua identità con la lettura del braccialetto,viene indirizzato da iClinic alla pagina che elenca le attività terapeutiche da effettuare nella corrente fasciatemporale. Consultando la lista delle attività, l’infermiere può preparare la terapia e verifi care, leggendo ilbarcode della confezione, che il farmaco che sta preparandosi a somministrare sia esattamente quello pre-vistoe controllare che dose, modalità e via di somministrazione oltre che la tempistica siano esattamentequelle prescritte.In caso di assenza del paziente o di rifi uto del paziente ad accettare la somministrazione l’informazione puòessere registrata sul mobile aggiornando contestualmente la situazione della terapia effettuata sul sistemadi prescrizione.iClinic è stato inoltre progettato per permettere di registrare sul mobile anche la avvenuta somministrazionedi farmaci prescritti al bisogno.Per quanto non sia considerabile una attività tipicamente infermieristica, ma sia anzi una funzione più diret-tamenterivolta al personale medico, su iClinic è stata inoltre implementata una funzione di consultazione,in mobilità, del repository clinico del paziente, permettendo quindi al personale abilitato di accedere ancheai referti.L’attivazione del sistema nel reparto di Cardiologia è stata completata in circa 3 mesi ed il sistema è statosuccessivamente esteso a tutti gli altri reparti della struttura.Poliambulanza dispone attualmente di 40 iPad mini. La previsione è di integrare la dotazione portando talenumero a circa 60 dispositivi in modo da completare i 3 reparti ancora sprovvisti e aumentare la dotazionenei reparti con maggiore personale.
  • 88. 91I risultatiI risultati conseguiti in Poliambulanza sono raggruppabili in due macro-aree:Aspetti organizzativiAspetti funzionali-operativiIl progetto iClinic ha permesso di garantire, al personale di reparto, la possibilità di disporre di uno strumentopratico da usare direttamente a bordo letto, col quale poter interagire col sistema informativo aziendale ve-locizzandole attività operative (non è più necessario l’accesso al desktop per aggiornare o consultare i dati,stampare o dover registrare dati/informazioni su carta e successivamente riportarle sul sistema informatico).La user experience che gli utenti sperimentano sui dispositivi che usano nella loro vita quotidiana è risultatadirettamente applicabile da parte del personale infermieristico nell’utilizzo della soluzione clinica in mobilitàfornita loro, minimizzando l’impatto operativo necessario per l’adozione della soluzione.Il sincronismo garantito tra soluzione tradizionale desktop e soluzione in mobilità oltre che la facilità d’uso ela immediatezza di quest’ultima soluzione hanno permesso di ottenere una sostanziale riduzione dei tempi edegli sforzi necessari per attivare un sistema informativo clinico in reparto.Generalmente, infatti, l’adozione di un sistema in grado di supportare l’attività infermieristica e nel contempodi garantire l’aggiornamento in tempo reale delle componenti infermieristiche dei moduli di cartella clinica,di prelievo per esami di laboratorio, di somministrazione della terapia prescritta comporta uno sforzo nontrascurabile consistente nel cosiddetto change management che comporta l’esigenza di registrare l’attivitàeffettuata. Questo impatto organizzativo e metodologico viene minimizzato dalla adozione di una soluzioneleggera e fruibile in mobilità che spesso premette di limitare l’esigenza di aggiornamento del sistema con lapressione di un bottone nel mobile device.Attualmente in Poliambulanza (con 16 reparti attivi su 19) vengono registrate ogni giorno sul sistema ol-tre10.000 azioni elementari (registrazione di singolo parametro vitale, nota clinica, esecuzione di prelievo,somministrazione di singola dose di farmaco, una media di ca. 20/gg per paziente) senza alcun sostanzialeappesantimento della attività operativa del personale coinvolto.D’altra parte il personale infermieristico (e non solo) è adesso perfettamente in grado di consultare in temporeale e dovunque sia nell’ospedale, referti e risultati degli esami dei pazienti che ha in carico.
  • 89. 92L’evoluzione“….. l’appetito vien mangiando”A parte il completamento della attivazione del sistema agli ultimi 3 reparti di Poliambulanza che non sonoancora partiti (Ostetricia, Oncologia e Oculistica), diventa sempre più necessario:Garantire la possibilità di operare in mobilità al personale del Pronto Soccorso (per il quale oltre alle fun-zionalitàgià attive per il personale infermieristico di reparto, sarà da attivare anche una effi cace scheda ditriage e l’identifi cazione del paziente o la gestione del paziente sconosciuto).Fornire anche al personale medico la possibilità di realizzare in mobilità almeno la parte di attività clinica dicompetenza che non richiede la digitazione di testi, e quindi, ad esempio, la consultazione della situazionedel paziente (parametri vitali) e delle terapie in corso.La consultazione della grafi ca con la possibilità di modifi care, interrompere, inserire nuove terapie oltreche di richiedere test o esami, da affi ancare alle funzionalità già disponibili e del tutto adeguate ancheper il personale medico (note cliniche, parametri vitali, consultazione referti) potrebbero portare ad unprogressivo abbandono o almeno ad una consistente riduzione delle attività che comportano il rientro delmedico nel suo studio per essere eseguite in modo effi cace e tale da garantire l’aggiornamento dell’EMRe la attivazione dei connessi processi operativi aziendali.La capacità di alcuni dispositivi mobile di registrare parametri grafometrici della interazione con l’utentehanno portato poi a considerare indispensabile la adozione di tali dispositivi per registrare in modo effi -cace e con valenza legale i vari consensi che il paziente è tenuto a fornire nel corso del percorso di cura.••••Dal punto di vista puramente tecnologico, invece, l’evoluzione di iClinic sarà caratterizzata dall’esigenza digarantire ed estendere tutte le funzionalità ora implementate su iPad mini anche sugli altri dispositivi mobile,conservando la stessa semplicità d’uso ed effi cacia nella sincronizzazione con i sistemi ospedalieri presenti.
  • 90. 933 ––––– Mobile Health per la continuità assistenziale ospedale territorioNegli ultimi dieci anni, i sistemi sanitari moderni sono stati progressivamente coinvolti in un processo direingegnerizzazione delle cure primarie, fi nalizzato allo sviluppo di percorsi di cura sempre più condivisi tral’ambito ospedaliero e quello territoriale.L’esigenza di una maggiore integrazione fra ospedale e territorio, infatti, emerge come risposta all’invec-chiamentodella popolazione e conseguentemente, all’aumento della disabilità e delle malattie cronico-de-generativeche richiedono assistenza socio sanitaria e coordinamento multiprofessionale. Si rende pertantonecessario un ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, al fi ne di rafforzare considere-volmentel’ambito territoriale dell’assistenza.Accanto alle emergenti necessità del cittadino, si evidenzia, inoltre, il vantaggio in termini di contenimentodei costi che potrebbe generare il trasferimento della gestione di prestazioni ad elevata intensità assistenzialedalle strutture ospedaliere alle strutture territoriali mediante l’impiego di tecnologie diagnostiche, di monito-raggioo di teleconsulto di tipo mobile.A tal fi ne le aziende sanitarie e gli attori tutti del sistema hanno intensifi cato l’attività di studio e analisi di mo-dalitàinnovative di erogazione dei servizi che privilegiano l’integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali. Traqueste l’utilizzo di strumenti mobili ha assunto un ruolo predominante. La rapida diffusione di smartphonee tablet, infatti, oltre ad agevolare il lavoro dei professionisti del settore, offre ai cittadini un accesso multica-nalealle informazioni e ai servizi, facilitando il processo di comunicazione tra le parti.La cura effi cace e senza interruzioni temporali del paziente, infatti si basa sulla condivisione delle informazionitra l’ambito ospedaliero e quello territoriale.L’accesso condiviso ai dati clinici dei pazienti riduce la possibilità di errori e incomprensioni tra operatori che,in momenti e luoghi diversi, hanno in cura lo stesso paziente. Allo stesso tempo, si garantisce al pazienteuna migliore qualità del servizio erogato mediante una gestione e un controllo condiviso dell’intero processodi cura.3.1 ––––– La continuità assistenziale3.1.1 ––––– Defi nizioneIl concetto di continuità assistenziale ospedale - territorio nasce dalla volontà di estendere, senza interruzionitemporali, gli obiettivi assistenziali attraverso un processo lineare di svolgimento degli interventi fra i diversilivelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza: individuati in modo preciso e chiaro i bisogni delpaziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro, sia esso domicilio, ospedaleo altra realtà.La continuità assistenziale si defi nisce pertanto come il processo d’integrazione tra strutture ospedaliere eterritoriali fi nalizzato alla defi nizione di un percorso di cura condiviso tra le varie fi gure professionali coinvolte,che assicuri unitarietà della gestione e del governo dell’assistenza.
  • 91. 94In tale contesto tendono ad apparire nuovi modelli organizzativi basati sui PDTA (Percorsi Diagnostico-Tera-peutici-Assistenziali) che sono trasversali all’area dei servizi territoriali (sanitari e/o socio assistenziali) e all’areadei servizi specialistici ed ospedalieri. Tale modello assistenziale orientato alla continuità delle cure prevedela presa in carico costante nel tempo da parte di un team multiprofessionale, in grado di gestire sia criticitàsociali che sanitarie, nonché il monitoraggio mediante adeguati strumenti di valutazione di appropriatezzadelle varie fasi di passaggio tra differenti strutture ad ambiti di cura.Questi aspetti sono fondamentali per rispondere alle esigenze di pazienti che presentano una situazione clini-co– assistenziale a medio - alta complessità, di tipo cronico e/o in condizioni di non autosuffi cienza.In particolare la continuità assistenziale si concretizza in un processo d’integrazione ospedale territorio se-guendouna duplice direzione. Da un lato ci sono le strutture territoriali che si integrano con gli ospedalioffrendo un’adeguata rete di servizi alternativi che prevedono la presa in carico dei pazienti dimessi, ma chegarantiscono anche una maggiore appropriatezza dell’accesso ai servizi ospedalieri. Dall’altro lato ci sonole strutture ospedaliere che ridefi niscono il proprio modello organizzativo e gestionale secondo obiettivi diappropriatezza e qualità delle cure erogate in relazione ai livelli di intensità del bisogno. Al centro di taleprocesso di integrazione c’è il paziente a cui viene garantita una linearità di svolgimento degli interventi tra idiversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.La realizzazione di un percorso di continuità assistenziale prevede una rimodulazione del piano d’offerta dicura che faciliti l’accesso in ambito territoriale per la presa in carico delle persone fragili e diffonda un mo-dellodi assistenza domiciliare integrata, fornendo un’assistenza 24 ore al giorno per 7 giorni alla settimana.In tal senso, l’utilizzo di dispositivi mobili contribuisce allo sviluppo di un processo di erogazione delle pre-stazioniche fa uso di strumenti sempre più digitali per la presa in carico del paziente ai diversi livelli dellarete assistenziale tra territorio ed ospedale. Mediante tali dispositivi mobili, infatti, si possono attivare sistemidi videocomunicazione che integrano i canali di comunicazione tra paziente e medico, ma anche sistemi dimonitoraggio in rete che permettono di controllare al meglio lo stato di salute della persona. Gli effetti van-taggiosisi identifi cano nei seguenti benefi ci:Aumento dell’empowerment del paziente attraverso un monitoraggio costante e autonomo dei princi-paliparametri funzionali con conseguente riduzione del carico di lavoro sul sistema sanitario e maggioreattenzione alle attività di prevenzione. Le cure possono essere supportate via rete, ad esempio inviandomessaggi di reminder per l’assunzione dei farmaci, ed effettuando in maniera proattiva le prenotazionidelle visite di controllo e degli esami specialistici.Accesso tempestivo ai dati clinici da parte degli specialisti in grado di controllare e gestire tutti i valorivitali e prevenire la duplicazione dei servizi e il sovra utilizzo degli stessi, generando quindi, una riduzionedei costi e un risparmio dei tempi per il personale medico.Aumento del grado di soddisfazione degli utenti verso i servizi ricevuti,attraverso lo sviluppo di piani dicura personalizzati con indicazione dei valori soglia e delle abitudini sociali.Turnover dei posti letto negli ospedali più frequenti, in quanto i pazienti possono lasciare prima lestrutture per essere monitorati anche a distanza, riducendo i costi dell’assistenza sanitaria.••••
  • 92. 953.1.2 ––––– Le origini della continuità assistenzialeLa necessità di progettare ed avviare una radicale ristrutturazione della assistenza sanitaria dal punto di vistaorganizzativo e concettuale, al fi ne di raggiungere un rafforzamento della dimensione territoriale dell’as-sistenza,trova le proprie basi nella profonda evoluzione demografi ca registrata nel corso del tempo e nelconseguente cambiamento delle esigenze di salute della popolazione.Lo scopo primario della riorganizzazione in atto a livello sanitario, pertanto, è quello di spostare il fulcrodell’assistenza sanitaria dall’ospedale al territorio, mediante la progettazione di modelli assistenziali chepongono il cittadino - paziente al centro del modello stesso, consentendo accessi alle prestazioni sanitariesul territorio.Un’analisi della situazione contemporanea e dalle previsioni in relazione al futuro, evidenzia che la quota dianziani e di pazienti affetti da patologie croniche multifattoriali sia in continuo aumento, così da rendere ne-cessarioun ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi, al fi ne di rafforzare considerevolmentel’ambito territoriale dell’assistenza.È chiaro come, nell’ottica descritta, la mobilità del paziente fragile (per caratteristiche di età e/o di cronicitàpatologiche) sia uno dei punti di maggiore attenzione per l’erogazione di assistenza sanitaria: si rende neces-sario,pertanto, implementare modelli assistenziali caratterizzati da una dominante componente tecnologicaperché le informazioni sanitarie del paziente possano essere condivise in modo effi cace ed agevole tra tuttigli “attori” coinvolti nella cura del paziente.La tecnologia, pertanto, assume un carattere fondamentale per la presa in carico del paziente: la cura effi cacee senza interruzioni temporali del paziente, infatti, si basa sulla condivisione delle informazioni tra l’ambitoospedaliero e quello territoriale.3.1.3 ––––– Un approccio per processi: il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)In uno scenario in cui l’attività clinica non è più concentrata in un luogo (ospedale, ambulatorio) ma viene ero-gatain luoghi diversi e con una molteplicità di attori è necessario riconsiderare l’attuale struttura dei sistemiinformatici a supporto dell’attività clinica. È sempre più necessaria, infatti, una visione trasversale, che togliecentralità alla singola prestazione e punta ad identifi care un “percorso” che il paziente segue, in relazione allasuo problema di salute.L’approccio PDTA punta a identifi care un insieme di percorsi che il paziente seguirà per diverse patologie,anche complesse.Nella defi nizione di un PDTA si perseguono i seguenti obiettivi:Integrare le evidenze scientifi che nella pratica clinicaSupportare le decisioni clinicheRidurre la variabilità dei comportamentiFavorire l’integrazione tra i diversi professionistiValutare le prestazioni erogate mediante indicatori di processo e di outcome•••••Di norma un PDTA “attraversa” tutte le strutture erogatrici pertanto, per una gestione effi cace delle attivi-
  • 93. 96tà occorre che i diversi sistemi informatici di supporto, ospedalieri o territoriali, siano connessi tra di lorotramite un sistema di workfl ow, in una logica non dissimile da quella di un sistema di logistica.Figura 45 - I PDTAL’obiettivo di implementare un modello sempre più basato sui PDTA è prevista anche nel recente docu-mentodi programmazione “Patto per la Sanità Digitale”.18Appare quindi necessario ipotizzare soluzioni che, oltre a garantire una interoperabilità dei dati provenientida sistemi diversi, consentano di gestire un workfl ow di processo e di prenotare un insieme di azioni-prestazioninecessarie alla realizzazione/completamento del processo. Prestazioni che potranno compren-dereattività amministrative, cliniche, infermieristiche, di tipo socio assistenziale, che coinvolgono i MMG oi caregiver.3.1.4 ––––– Come gestire la continuità assistenzialeLa gestione della continuità assistenziale tra ospedale e territorio necessita la definizione di alcunielementi fondamentali così da strutturare un modello efficace per l’implementazione del nuovo para-digmaorganizzativo.Uno dei primi elementi è rappresentato dalla defi nizione degli attori sia nell’ambito ospedaliero che in quel-loterritoriale coinvolti nella presa in carico del paziente: questo consente una condivisione delle regole allabase del percorso di cura del singolo paziente che va defi nito in modo puntuale e particolare.Un altro elemento fondamentale è rappresentato dalla defi nizione delle regole alla base del fl usso infor-mativotra le diverse parti, che può essere garantito da un utilizzo intensivo della tecnologia: appare chiaro,infatti, come l’informatizzazione della sanità a livello ospedaliero e territoriale costituisca un prerequisito ditale modello in quanto consente uno scambio informativo (archiviazione e consultazione delle informazioni18 Patto per la Sanità Digitale - Documento Programmatico contenuto nel Patto per la Salute 2014-2020 - Conferenza Sato Regioni - 10 luglio 2014
  • 94. 97sanitarie) in modo agevole ed immediato e renda praticabile la realizzazioni di servizi “information intensive”orientati sia al cittadino sia ai team che lo hanno in carico.Perché il principio di continuità assistenziale sia realizzabile è necessario che siano forniti gli strumenti fon-damentalia tale scopo che sono sintetizzati nella fi gura seguente:Figura 46 - La continuità assistenziale3.1.5 ––––– Gli strumenti ICT a supporto della continuità assistenzialePer garantire che i principi di continuità assistenziale possano essere applicati in una struttura sanitaria, è ne-cessarioche venga implementata una soluzione infrastrutturale capace di rispondere ai carichi di lavoro e digarantire la massima integrabilità al proprio interno.Il fondamento alla base della gestione e della consultabilità dei dati, garantendo sempre la massima os-servanzadelle disposizioni in materia di privacy e di Linee Guida Nazionali in materia di Fascicolo SanitarioElettronico pubblicate dal Ministero della Salute, è quello di garantire la presenza e la continua integrazionedi una base dati comune a tutti gli attori coinvolti nella cura del paziente.L’infrastruttura della base dati deve avere precise caratteristiche tecniche al fi ne di garantire la congruitàdei dati e la loro consistenza. Viene pertanto prevista una infrastruttura ridondata e clusterizzata, così dagarantire un costante livello di operatività degli utenti, senza interruzioni e senza blocchi. Un aspetto fonda-mentaledell’infrastruttura deve essere rappresentato dalla effettuazione di continui backup dei dati, al fi nedi garantire un eventuale ripristino del sistema senza alcuna perdita o corruzione dei dati della struttura sani-taria:vanno, pertanto, previste procedure automatizzate di replica dei dati.Affi nché le comunicazioni tra gli attori siano effi caci, occorre in prima battuta focalizzare le componenti tec-nologichee le informazioni sanitarie che vengono scambiate.
  • 95. 98Le infrastrutture di comunicazione rappresentano un elemento imprescindibile del modello: come de-scrittoin precedenza, infatti, le telecomunicazioni svolgono una funzione fondamentale nei servizi di te-lemedicina,per assicurare la trasmissione dei dati e della comunicazione tra i diversi attori. Per assicurarela connessione e l’accesso dell’utente, del centro erogatore e del centro servizi alla rete di telemedicina ènecessaria un’interfaccia, che può essere rappresentata da apparati biomedicali, applicazioni web e portalidedicati. L’infrastruttura di telecomunicazione dovrà essere basata, ad esempio, sulla presenza di unarete internet con una banda garantita; con questa soluzione si garantisce un’operatività costante degliutenti e la possibilità di consultare, in ogni momento, tutti i dati clinici necessari per una corretta gestionedel percorso di cura dell’assistito.Perché sia possibile il dialogo tra i diversi attori, senza interruzioni e senza blocchi, occorre garantire lapresenza e la continua integrazione di una base dati comune a tutti gli attori coinvolti nella cura del pa-ziente.La presenza di un’anagrafi ca centrale rappresenta un prerequisito fondamentale per garantire unaadeguata gestione del percorso di cura del paziente: i diversi attori coinvolti nella cura dell’assistito hannola possibilità di identifi care univocamente il paziente e avere accesso alla storia clinica dello stesso, in basealle decisioni del singolo in materia di privacy.Grazie alle infrastrutture descritte ai punti precedenti, possono essere trasmesse le informazioni sani-tarie:si tratta d’informazioni di diverso tipo, tra cui testi, immagini, audio, altri dati monodimensionali evideo. Le informazioni possono avere natura statica o dinamica, ma l’aspetto fondamentale è garantire laqualità delle stesse al fi ne di assicurare prestazioni in mobilità e in telemedicina di alto livello.•Se consideriamo, in modo più complessivo, l’ambito applicativo, si possono prospettare due diversi scenari:Scenario multi - applicativoQuesta soluzione prevede la presenza di più applicativi all’interno della struttura e sul territorio eviene prevista, al fi ne di una perfetta realizzazione dei principi di continuità assistenziale, una per-fettaintegrazione tra gli stessi. Spesso questa soluzione prevede la presenza di problematichein termini di integrazione in quanto risulta complesso garantire l’adesione a specifi che standarddi integrazione.Al fi ne di ovviare a quanto descritto, viene prevista l’implementazione di un middleware, ovvero di unapiattaforma di interoperabilità atta a canalizzare i fl ussi di integrazione aziendale.Scenario con presenza di un sistema informativo unifi catoMolte aziende hanno intrapreso la via dell’unifi cazione del sistema informativo aziendale, attraverso lascelta di un unico partner e di un’unica suite applicativa e trasversale per l’ambito territoriale e ospe-daliero.La logica sottesa è volta all’eliminazione delle problematiche emergenti dalla presenza di piùapplicativi e all’identifi cazione dell’ospedale e del territorio come appartenenti ad un unico ambienteinformativo, avvalorando e semplifi cando la condivisione dei dati clinici del paziente, sempre nel rispettodelle disposizioni in materia di privacy. La massima fruibilità dello strumento è garantita dalla presenzadi un’unica interfaccia e da un linguaggio di comunicazione comune a tutti gli applicativi. La soluzionedescritta, al fi ne di rispondere alle specifi cità delle singole specialità, viene strutturata in moduli così dagarantire una confi gurabilità capillare e puntuale, sulla base delle esigenze operative, organizzative e bu-rocratichedell’utilizzatore.••••
  • 96. 99Nell’ottica della continuità assistenziale, indipendentemente dallo scenario presente presso la struttura sa-nitaria,è necessario comunque prevedere la predisposizione all’utilizzo su dispositivi mobile, garantendoriservatezza, effi cacia, effi cienza e semplicità.Tali soluzioni offrono servizi integrati che tracciano le abitudini degli utenti al fi ne di individuare automatica-mentele situazioni anomale e inviano segnalazioni e allarmi a personale specializzato, chiamato a valutare lagravità dello scostamento. Gli utenti sono, quindi, in grado di controllare il loro stato di salute autonomamen-te,nel comfort della propria abitazione o presso la più vicina ed appropriata struttura sanitaria locale. Talecondivisione delle informazioni garantisce un servizio di assistenza continua e puntuale anche per le categoriedi persone più fragili e con mobilità limitata.3.2 ––––– La TelemedicinaL’utilizzo di dispositivi mobili per garantire un corretto sviluppo del processo di continuità assistenziale ospe-dale-territorio, ha trovato tra i suoi più innovativi ambiti di applicazione quello della Telemedicina.Si usa il termine Telemedicina per identifi care tutti quei casi in cui vengono erogati dei servizi di assistenzasanitaria in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nellostesso luogo fi sico, ma comunicano grazie alle tecnologie ICT.In particolare, ai fi ni della continuità assistenziale, l’ambito di maggior interesse della Telemedicina è costitui-todal processo di cura o di riabilitazione che coinvolgono il paziente presso il proprio domicilio, rispondendoalle esigenze complesse di due tra le principali tipologie di pazienti:post acuti in dimissione dall’ospedale.cronici per i quali occorre un monitoraggio costante e/o capaci di forme sostanziali di auto cura.cronici di tipo riabilitativo che necessitano di trattamenti che possono essere realizzati tramitetele-riabilitazione.•••Si parla in realtà di Telemedicina da molti anni ormai, ma una serie di problematiche tecniche e normativene ha di fatto limitato l’uso, e i pur numerosi casi di applicazione si sono spesso risolti in sperimentazionitemporanee.Perché riparlarne ora? Da un lato perché l’evoluzione delle reti di comunicazione, della sensoristica (vedi par.3.2.2) e la crescente disponibilità di dispositivi mobili rende la cura domiciliare sempre più effi cace, dall’altroperché gli scenari normativi internazionali e nazionali si stanno delineando.A livello normativo europeo, la Telemedicina rappresenta la prima tra le azioni della Agenda Digitale Europeadedicate esplicitamente alla Salute (Azione 75).A livello italiano, dopo le criticità evidenziate negli anni,per cui si è reso necessario intraprendere un progettonell’ambito della Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome diTrento e Bolzano, di unifi cazione e redazione delle linee guida di indirizzo nazionale sulla telemedicina,si èfatto un passo concreto in avanti con l’approvazione delle “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina”.A livello industriale, alcuni giganti del settore informatico (Apple, Google, Samsung,..) stanno investendoesplicitamente nel rilevamento dei parametri vitali, scommettendo, di fatto, sull’esplosione di questo mercato.
  • 97. 1003.2.1 ––––– L’ambito normativo: le linee di indirizzoIl quadro normativo italiano si è precisato di recente: dopo una gestazione di qualche anno sono state infattiemesse, a marzo 2014, le “Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina”.Il documento propone un modello di “governance” condivisa nelle iniziative di Telemedicina, contiene unaclassifi cazione dei servizi di telemedicina, la lista degli ambiti di applicazione e fornisce indicazioni sul puntoche è stato fi nora “chiave” e che ha concorso in modo rilevante alla non diffusione di tale servizio: le modalitàdi tariffazione e la sostenibilità economica dei servizi in ambito Telemedicina.3.2.1.1 ––––– I principali ambiti di applicazionePremesso che la prestazione in Telemedicina non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale nel rapportopersonale medio-paziente, ma la integra per migliorarne (almeno potenzialmente) effi cacia, effi cienza e ap-propriatezza(vedi anche Nuovo Codice Deontologico dei medici - codice Torino (FNOMCEO - 23/05/2014),la telemedicina si applica:nella Prevenzione Secondaria (es. controllo parametri vitali per cardiopatici),nella Diagnosi (spesso come completamento),nella Cura (es. Teledialisi o chirurgia a distanza),nella Riabilitazione (ad es. post-chirurgica o post traumatica),nel Monitoraggio (ambito di elezione della Telemedicina).I servizi di Telemedicina possono essere classifi cati nelle seguenti macro-categorie:Telemedicina Specialistica (acuzie, post acuzie, indirizzata a tutti i pazienti),Telesalute (cura della cronicità, indirizzata essenzialmente ai cronici),Teleassistenza (gestione fragilità, indirizzata agli anziani fragili).Particolare rilevanza sta assumendo la teleriabilitazione post trauma, post intervento chirurgico o per defi citcognitivi di diversa natura.Negli ultimi anni, infatti, si è assistito ad una continua crescita della domanda di servizi di cura e di riabilita-zionenei confronti di persone affette da una qualche forma di disabilità psico-fi sica sia a carattere congenitosia in qualche modo riconducibile ad una molteplicità di cause di carattere traumatico (stroke, traumi cranici,traumi midollari, lesioni spinali, anoxia, ecc.).A fronte di tale esigenza, la Medicina Riabilitava si qualifi ca sempre più come disciplina specifi ca e si rendononecessarie nuove logiche di erogazione dei servizi di riabilitazione, che si vanno sempre più caratterizzandoper una precocità di intervento post-evento acuto e per una continuità di intervento nel lungo periodo. Talidriver di cambiamento impattano inevitabilmente sull’organizzazione stessa dell’attività sanitaria in riabilita-zione,con la tendenza ad una de-ospedalizzazione del paziente, garantendo al suo domicilio l’utilizzo di tuttequelle tecnologie tipiche delle unità ospedaliere o, ancora, la possibilità di effettuare programmi di riabilita-zionea domicilio con strumenti che consentano specifi cità e controllabilità dell’esercizio.••••••••
  • 98. 1013.2.1.2 ––––– Osservatorio e-Care e governanceAll’interno delle Linee di indirizzo nazionali sulla Telemedicina si fa riferimento alla creazione dell’Osservato-rioNazionale e-Care, inizialmente focalizzato sull’home care, che sta estendendo il suo perimetro a tutti gliambiti della Telemedicina.L’Osservatorio ha l’obiettivo di raccogliere schede informative relative a tutte le iniziative progettuali di Tele-medicinain essere nelle principali regioni italiane. In prospettiva saranno poi le singole regioni a gestire uncatalogo regionale delle iniziative.Nell’ambito del processo di cambiamento in atto, la telemedicina e l’innovazione tecnologica nella più ampiaaccezione, rivestono un ruolo fondamentale: le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie abilitate dal-latelemedicina, infatti, consentono di garantire al paziente piena equità nell’accesso alle cure, supporto allagestione delle cronicità, la base per l’implementazione di progetti di continuità assistenziale e un importanteausilio per i servizi di servizi di emergenza - urgenza.L’implementazione di iniziative di telemedicina a livello nazionale, come già ricordato prima, ha evidenziatocriticità tali per cui si è reso necessario intraprendere un progetto nell’ambito della Conferenza Permanenteper i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, di unifi cazione e redazionedelle linee guida di indirizzo nazionale sulla telemedicina.Nell’ambito di tale progetto è emersa come condizione necessaria e fondamentale l’identifi cazione di unmodello di governance condiviso delle iniziative di telemedicina: si rende necessaria un’armonizzazione degliindirizzi e dei modelli di applicazione della telemedicina.Il modello proposto nell’ambito delle linee guida di indirizzo è quello relazionale, che si basa sui rapporti tragli attori che partecipano all’erogazione di una prestazione attraverso il servizio di telemedicina.Nell’ambito di questo modello è necessario identifi care gli “attori” ovvero i soggetti coinvolti a vario titoloin un atto sanitario prestato in telemedicina, che sono:Utenti: sono gli attori che usufruiscono di un servizio di telemedicina e le tipologie sono differenti aseconda del servizio di telemedicina impiegato, ovvero- Pazienti/caregiver, in caso di televisita e telesalute;- Medico in assenza del paziente in caso di teleconsulto;- Medico o altro operatorie sanitario in presenza del paziente in caso di televisita etelecooperazione sanitaria.•Questa tipologia di attori invia le informazioni sanitarie e riceve gli esiti del servizio di telemedicina.Centro Erogatore- Strutture del Servizio Sanitario Nazionale di carattere autorizzato o accreditato e di natura pubblicao privata;- Operatori del Servizio Sanitario Nazionale, ovvero medici di medicina generale, pediatri di liberascelta e medici specialisti.•Questa tipologia di attori eroga prestazioni attraverso un rete di telecomunicazioni: la relazione con l’at-toreUtente si basa sulla ricezione delle informazioni inviate e la conseguente comunicazione degli esitidella prestazione.
  • 99. 102Centro Servizi- È l’attore mediano tra l’utente e il centro erogatore: ha il compito di gestire e mantenere il sistemainformativo attraverso il quale le informazioni sanitarie generate dall’utente vengono inviate al centroerogatore dell’atto sanitario e gli esiti delle prestazioni vengono comunicate all’utente. Qualora nonfosse contemplata l’esistenza di un centro servizi, le funzioni del centro devono essere a carico delcentro erogatore.Parallelamente all’ambito degli attori, è necessario analizzare le componenti tecnologiche e le informazionisanitarie che vengono scambiate.Nelle componenti tecnologiche le infrastrutture di comunicazione rappresentano un elemento imprescin-dibiledel modello: come descritto in precedenza, infatti, le telecomunicazioni svolgono una funzione fonda-mentalenei servizi di telemedicina, per assicurare la trasmissione dei dati e della comunicazione tra i diversiattori. Per assicurare la connessione e l’accesso dell’Utente, del centro erogatore e del centro servizi alla retedi telemedicina è necessaria un’interfaccia, che può essere rappresentata da apparati biomedicali, applica-zioniweb e portali dedicati.Le informazioni sanitarie e gli esiti trasmessi possono essere di diverso tipo, tra cui testi, immagini, audio,altri dati monodimensionali e video. Le informazioni possono avere natura statica o dinamica, ma l’aspettofondamentale è garantire la qualità delle stesse al fi ne di assicurare prestazioni in telemedicina di alto livello.I modelli organizzativi proposti per l’implementazione di servizi di telemedicina condivisi e strutturati sonoquelli di tipo relazionale: ragionando, quindi, sulla base di un modello, sarà possibile effettuare una valutazio-neoggettiva delle performance dei servizi di telemedicina in relazione agli obiettivi preposti.I diversi modelli relazionali derivano dalla tipologia di attori coinvolti e dalla modalità di realizzazione deiservizi di telemedicina:Relazione Utente Paziente/Caregiver - Centro Erogatore: in questo caso il riferimento è a prestazioni ditelevisita o telesalute e la presenza del Centro Servizi è opinabile.Relazione Utente Medico o altro operatore in presenza del paziente - Centro Erogatore: il riferimento è aprestazioni di televisita, telecooperazione sanitaria o telesalute. Come per il caso precedente la presenzadel Centro Servizi è opinabile.Relazione Medico richiedente – Medico Consulente: corrisponde a prestazioni di teleconsulto; il CentroServizi può o meno essere presente.I diversi attori sono collegati attraverso l’infrastruttura di telecomunicazione e, con riferimento all’Utente e alCentro Erogatore la connessione all’infrastruttura avviene mediante interfaccia.Perché il modello organizzativo relazionale descritto possa essere effettivamente adottato ed implementatonel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, è necessario considerare i seguenti punti cardine:Aspetti di informazione e formazione.È strettamente necessario, perché il modello possa essere compreso e, quindi, adottato, che l’Utentepaziente sia informato sulle modalità di erogazione in telemedicina della prestazione. La formazione èun’attività rivolta all’utente medico o altro operatore del SSN, al centro servizi e al centro erogatore.•••••
  • 100. 103Modalità per l’integrazione della telemedicina nel Servizio Sanitario Nazionale.In questo contesto è necessario identifi care con attenzione le modalità per l’autorizzazione e l’accredi-tamentodel centro erogatore per l’erogazione di prestazioni e gli eventuali accordi contrattuali con ilServizio Sanitario Regionale.Aspetti etici, trattamento dei dati personali con strumenti elettronici e responsabili.3.2.2 ––––– Le tecnologie a supporto: i dispositivi “wearable”Internet of things (IoT) è un’espressione sempre più ricorrente nel linguaggio dell’industria digitale e tecno-logica.IoT, infatti, indica un network di dispositivi che sono connessi tra loro per catturare e condividere dati(attraverso il protocollo SSL connessi a un dominio centrale e a un server di controllo in cloud).La società di ricerca e analisi di mercato Gartner ha formulato una stima sulle potenzialità di crescita di talebusiness, prevedendo un incremento fi no a 26 miliardi di dispositivi che saranno connessi all’IoT, fatta ecce-zioneper pc, tablet e smartphones.Sebbene l’evoluzione di tale paradigma abbia risvolti interessanti in ogni settore industriale, l’effetto che stagenerando in ambito sanitario ha assunto dimensioni rivoluzionare per due ordini di motivi.In primo luogo, lo sviluppo di tecnologie basate su sensori e sulla connettività rende possibile la raccolta, laregistrazione e l’analisi di dati che prima non erano accessibili. Nel settore sanitario, questo signifi ca essere ingrado di raccogliere nel tempo dati dei pazienti che possono essere utilizzati per facilitare la prescrizione dicure preventive, formulare diagnosi immediate di complicazioni acute, favorire la comprensione di come unaterapia (solitamente farmacologica) aiuti a migliorare/possa modifi care i parametri vitali del paziente, fornireindicazioni immediate sui progressi nel piano di riabilitazione concordato.In secondo luogo, l’abilità dei dispositivi di raccogliere dati in autonomia supera i limiti di un’analoga raccoltamanuale, fornendo al team socio sanitario i dati di cui necessita nel momento e nel modo di maggior biso-gno.L’automazione, infatti, riduce il rischio d’errore. Un rischio d’errore più basso, analogamente, signifi ca, unincremento dell’effi cienza, una riduzione dei costi e un miglioramento della qualità per un qualunque tipo disettore industriale. Ma tale benefi cio risulta essere particolarmente vantaggioso per i sistemi sanitari globali,dove l’errore umano può realmente fare la differenza tra la vita e la morte.Il potenziale di un uso congiunto di tecnologie e sistemi nella forma di IoT per la sanità, assume un ruolosignifi cativo in vari scenari:Assistenza ospedaliera. I pazienti ricoverati con uno stato psicologico che richiede attenzione e osserva-zionecontinua possono essere costantemente monitorati attraverso soluzioni gestite nella logica IoT.Monitoraggio da remoto. Utilizzando tecnologie che funzionano secondo la logica IoT, le persone anzia-nee più fragili sono in grado di condurre una vita più indipendente per un più lungo periodo di tempo.Questo genera sia una riduzione dei costi e limita l’esigenza di ulteriori risorse per la assistenza da remoto.Prevenzione. Anche le persone che in genere godono di un buono stato di salute possono benefi ciare distrumenti di monitoraggio gestiti da una logica IoT per le loro attività quotidiane e di benessere. Le per-soneche vivono da sole, per esempio, potrebbero necessitare di dispositivi che monitorando il loro statodi salute, limitano le trasferte in ospedale. I dispositivi, infatti, inviano i dati clinici al personale medicospecializzato che valuta a distanza l’esigenza o meno di un eventuale ricovero ospedaliero.•••••
  • 101. 104Le situazioni appena descritte generano risvolti positivi sotto vari aspetti: più ampie possibilità di accesso avarie forme di assistenza sanitaria, riduzione dei costi, allungamento della vita grazie alle migliori forme diprevenzione, miglioramento dell’effi cienza di interventi remoti.Un’espressione sempre più concreta dell’applicazione della logica IoT risiede nello sviluppo di dispositiviindossabili (wearable). Mentre i dispositivi mobili rappresentano oggi uno strumento di informatizzazione ditutti i processi sanitari, i dispositivi indossabili ne accrescono il valore grazie al supporto che forniscono sia aipazienti che al team socio sanitario nel monitorare sintomi e segnali vitali. D’altronde, così come l’industriatecnologica investe sempre più nell’evoluzione del settore sanitario, anche i pazienti acquisiscono maggioreconsapevolezza delle loro esigenze di cura. L’emergere di app sanitarie per dispositivi mobili e l’evoluzionedi tecnologie wearable innovative, ha contribuito, infatti, a sviluppare una domanda per il sistema sanitariodiretta da un paziente esigente che richiede il diritto alla qualità delle cure erogate, affi nché risultino sicureed effi caci.La progressiva adozione di dispositivi wearable ai fi ni sanitari, in particolare, è alimentata da una domandacrescente di dati relativi a pazienti assistiti da remoto direttamente in strutture con assistenza specializzatao nel proprio domicilio. Riuscire a gestire i pazienti al di fuori dell’ospedale in modo effi cace comporta unnotevole risparmio di risorse: il personale socio sanitario e le strutture stesse possono essere utilizzate perpazienti affetti da patologie più gravi; i pazienti possono affrontare la propria malattia in un contesto familiareche contribuisce ad accelerare i tempi di recupero.L’aspetto più innovativo che l’adozione di dispositivi wearable può apportare risiede, però, nel modo in cuipazienti e professionisti della sanità comunicano e interagiscono tra di loro. I pazienti, infatti, assumono unruolo centrale nella gestione del proprio stato di salute e benessere. Tale coinvolgimento riduce la necessitàdi visite mediche e limita il numero di analisi ed esami clinici superfl ui. Questa nuova modalità operativa,inoltre, supporta il personale socio sanitario nel processo di apprendimento e consultazione, favorendo lo svi-luppodi competenze professionali che consentono di offrire un servizio di qualità anche da remoto limitandogli spostamenti per i pazienti.Oltre a fornire dati sull’assistenza sanitaria nei vari scenari clinici, i dispositivi wereable hanno anche il potenzia-ledi gestire condizioni come l’autismo e disordini legati a defi cit di attenzione e prevenire le crisi epilettiche.Sebbene il futuro di tali dispositivi nel settore sanitario sia promettente, non mancano le sfi de da fronteggia-re.I dati che sono in grado di raccogliere i dispositivi wearable devono essere estratti e resi utilizzabili nelleattività di lavoro quotidiano dei team socio sanitari. Gran parte degli ospedali e degli ambulatori medici se-guonoprocessi di lavoro già ben defi niti e automatizzati, pertanto l’ingresso di tali tecnologie comporta unarevisione del fl usso di lavoro per una loro celere e profi cua adozione.Infi ne, ulteriore e delicato argomento, attualmente oggetto di discussione, attiene alla privacy che devecomunque essere garantita ai pazienti che usufruiscono di dispositivi wearable. Nonostante vi siano signi-ficativi benefi ci, l’utilizzo di strumenti che seguono la logica dell’IoT, genera rischi di riservatezza dei datipersonali che richiedono pur sempre una forma di tutela ad hoc che non limiti i benefi ci che l’IoT continuanoa sviluppare.3.2.3 ––––– Riconoscimento economico delle prestazioni di TelemedicinaCome abbiamo evidenziato il problema del riconoscimento economico delle prestazioni ha fortemente con-dizionatolo sviluppo della Telemedicina. La mancanza di un modello tariffario e il non riconoscimento eco-
  • 102. 105nomico di tali attività ha determinato una carenza complessiva di attenzione su questi temi anche nell’areaICT sanità. Una recente ricerca del CeHRP (CeRGAS eHealth Research Program dell’Università Bocconi) inmerito ai sistemi di cartella clinica elettronica ha messo a confronto lo stato dell’arte dei sistemi informatividelle aziende sanitarie e lo stato dell’offering dei principali fornitori di software clinico e ha evidenziato chei sistemi/le funzioni a supporto della continuità assistenziale non hanno trovato attenzioni sia nelle aziendesanitarie sia tra le aziende fornitrici di sw lasciando tale ambito di mercato totalmente “scoperto” . Malgradotale esigenza sia concreta e reale il non riconoscimento economico di tali attività ha probabilmente determi-natoun livello di non sostenibilità di questo modello organizzativo e informativo.Figura 47 - Domanda e Offerta di servizi per la continuità assistenziale. Fonte: CeHRP - CeRGAS eHealth ResearchProgram, 2014Le linee di indirizzo non defi niscono la tariffazione, che rimane a carico del SSN e delle Regioni, ma fornisconoun supporto di metodo nella defi nizione della remunerazione.Indicano pertanto che le prestazioni di Telemedicina possono essere considerate secondo due possibilischemi:Prestazioni già previste dai tariffari nazionale e regionali (ICD9), che vengono erogate in telemedicina mamantengono inalterato il contenuto sostanziale.Prestazioni già previste dai tariffari nazionale e regionali (ICD9), ma che, grazie alla tecnologia, vengono ese-guitecon modalità che possono concorrere ad un miglioramento del contenuto diagnostico terapeutico.Per quelle di tipo a) si farà riferimento, di norma, alla tariffa corrente, per quelle di tipo b) sarà invece neces-sariauna valutazione ad hoc.In particolare, per la Telemedicina Specialistica si possono applicare entrambi gli schemi, declinando le tariffeper tipologie.Per la Telesalute si può considerare uno schema di tipo b), prendendo come elemento di riferimento il conte-stodei Chronic Related Groups, in corso di sperimentazione nella Regione Lombardia.••
  • 103. 1063.2.4 ––––– Casi di riferimentoDi seguito qualche esempio di come alcune Regioni stanno interpretando i concetti espressi nelle Linee Gui-da.Anche in questo caso vengono citate esperienze come casi d’uso senza alcuna valutazione di merito daparte di Aisis.3.2.4.1 ––––– LombardiaNel 2014 la Regione Lombardia si è posta l’obiettivo di identifi care opportunità di sviluppo (organizzative eistituzionali) per governare la cronicità secondo un modello “sistemico”, che integri tra loro tutte le fasi delpercorso della persona affetta da condizioni croniche (promozione della salute, prevenzione, cure ospedalie-re,cure territoriali, ecc.) al fi ne di garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi, nonché integrazione eraccordo tra MMG, operatori territoriali, specialisti e mondo ospedaliero.Sarà pertanto prodotto un Piano Strategico pluriennale per affrontare la cronicità, centrato sulla persona- e non sulla malattia o sulle strutture - secondo una visione sistemica capace di ricomporre in una program-mazioneunitaria ed integrata l’attuale frammentazione dei servizi forniti al malato. Il Piano si baserà anchesui primi risultati della sperimentazione CReG (Chronic Related Group), il cui obiettivo è verifi care se unaorganizzazione dell’assistenza territoriale su base budgetaria, simile quindi a quella dei DRG ospedalieri, puòmigliorare la qualità di cura (a risorse economiche sostanzialmente invariate), conseguentemente a una mi-gliorpresa in carico del paziente da parte del MMG.Particolare importanza sarà data allo sviluppo di una relazione di cura tra il medico e la persona malata, cheveda nel malato stesso la chiave di successo per la prevenzione e la cura delle condizioni croniche (self mana-gement,empowerment del paziente).Nella predisposizione del Piano saranno considerate modalità innovative di erogazione dell’assistenza sa-nitariaadatte al governo della cronicità, capitalizzando sulle esperienze già realizzate a livello locale e/osperimentale. In questo ambito, particolare importanza sarà data all’utilizzo della Telemedicina, in quantostrumento che consente di fornire servizi sanitari a distanza, superando i vincoli della distribuzione territo-riale,delle competenze, e della frammentazione temporale dell’intervento sul singolo assistito, tipica neimalati cronici.A fronte della defi nizione di una modalità di compenso, in vigore nel 2013, nel 2014 sarà corrisposta al Gesto-reCReG per le attività aggiuntive di “presa in carico” sostenute nella sperimentazione, una “quota di respon-sabilità”per ogni paziente arruolato, stimata sulla base degli scenari indagati nella prima fase sperimentale.In modo particolare, il 2014 sarà utile per verifi care la fattibilità di nuovi modelli organizzativi (accordi construtture erogatrici, distribuzione diretta, prescrittore unico, ecc.) fi nalizzati a conseguire dei vantaggi di siste-ma.In tale contesto, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto neiCReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi defi niti dall’esperienzadelle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.Per dettagli sull’esperienza CReG, si veda il paragrafo 3.5.6.3.2.4.2 ––––– PugliaIl riconoscimento economico delle prestazioni in Puglia risente, positivamente, dalle caratteristichedel sistema Edotto, descritto più avanti. In particolare, la disponibilità di strumenti anche per dispositivi
  • 104. 107mobili, permette di disegnare scenari di Assistenza Domiciliare in mobilità secondo lo schema qui riportato:I soggetti coinvolti nella richiesta di assistenza, nella valutazione del paziente e nella rendicontazione intera-gisconocon il sistema Edotto in maniera diretta utilizzando l’applicazione web o tramite i propri applicativi(integrati attraverso web services). L’Assistenza Domiciliare in Edotto è predisposta per contabilizzare in tem-poreale le prestazioni eseguite a domicilio dei MMG/PLS, dei medici di guardia medica e degli specialistiambulatoriali tramite integrazione tra gli applicativi stipendiali in ambito Edotto. Attraverso i fl ussi in uscita isoftware di contabilità aziendali possono gestire la eventuale rendicontazione dell’erogato. Il sistema, inoltre,riceve dal “Terzo Settore” (Cooperative, ANT, ecc) le prestazioni erogate a domicilio per il successivo exportai sistemi di contabilità.Gli strumenti per l’Assistenza Domiciliare in Edotto consentono anche di verifi care se le prestazioni erogate adomicilio sono state contabilizzate.
  • 105. 1083.2.4.3 ––––– VenetoSulla base di progetti realizzati in precedenza, come quella dell’HEALTH OPTIMUM, la Regione Veneto, con ilsupporto del Consorzio Arsenàl.IT, ha scelto di affrontare la cronicità attraverso la condivisione di un percorsodi studio con un’ampia partnership composta da molte realtà europee in campo socio sanitario.La progressiva cronicizzazione delle malattie ha messo in luce la necessità di ripensare l’assistenza primaria,evidenziando la necessità di attuare nel territorio servizi di riferimento per i cittadini, affi dando ad uno spe-cifico soggetto la gestione e il monitoraggio della relazione diagnostica-terapeutica con il paziente, spessoframmentata tra competenze specialistiche diverse effettuando contemporaneamente il monitoraggio deiservizi ospedalieri e territoriali, tra servizi sanitari e sociali.In Veneto si è verifi cata una progressiva diffusione delle forme associative della medicina di famiglia, sviluppoche ha assunto nel corso del tempo fasi specifi che:dal 2001-2004 si è caratterizzato per uno sviluppo “spontaneo” delle forme associative monocomponenti(ovvero tra medici di famiglia);il quadriennio 2005-2008 ha assistito, invece, alla attivazione di forme più complesse, sebbene in viasperimentale, quali le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (cosiddette UTAP) con prevalenza della com-ponentedella medicina di famiglia ma con il coinvolgimento della componente infermieristica, dei col-laboratoridi studio e degli specialisti ambulatoriali interni, avviando un processo anche di defi nizione diobiettivi di salute da perseguire;il quadriennio 2009-2012 ha segnato il passaggio da una diffusione spontanea e/o sperimentale di formeassociative, più o meno evolute, a uno sviluppo programmato, attraverso un processo di pianifi cazione sulterritorio e prevedendo sempre più un coinvolgimento multiprofessionale. Le Aziende ULSS hanno effet-tuatouna elaborazione di piani aziendali per il potenziamento dell’assistenza primaria.•••Parallelamente è andata via via accrescendosi l’importanza attribuita all’integrazione tra ospedale e territorio,al fi ne di garantire la continuità dell’assistenza, prevedendo da un lato l’istituzione di Dipartimenti funzionaliospedale/territorio, dall’altro diffondendo la necessità di defi nire percorsi diagnostico-terapeutici assistenzialicondivisi per rendere sempre più effi ciente detta integrazione. Le dimissioni protette si sono confermate l’am-bitoprivilegiato in cui l’integrazione è venuta a realizzarsi.In generale, si tratta di favorire una visione unitaria della persona che deve trovare corrispondenza in una or-ganizzazioneche ragioni e dialoghi verso un percorso di presa in carico convergente, verso obiettivi condivisie costruito per tappe complementari. Ciò richiede la messa a punto di strumenti a supporto della continuitàdi cura e che divengano essi stessi elemento di continuità nell’organizzazione.Nella gestione integrata della cronicità il medico/pediatra di famiglia rappresenta il principale referente ecorresponsabile della presa in carico, in grado di svolgere la funzione di accompagnamento dei pazienti, conl’obiettivo di conseguire la migliore adesione ai percorsi assistenziali, nel pieno coinvolgimento dei pazientistessi. Questo approccio presuppone una medicina di famiglia organizzata e coadiuvata da personale infer-mieristico,personale di supporto e amministrativo, una collaborazione funzionale con gli specialisti territorialie ospedalieri, la messa a punto di un sistema informativo integrato. Più in dettaglio, nel modello veneto, leMedicine di Gruppo Integrate sono team multiprofessionali, costituite da medici e pediatri di famiglia, specia-listi,medici della continuità assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti sociali, che assicuranoun’assistenza 24 ore su 24, 7 giorni su 7.
  • 106. 109In ogni caso, ciò impone di superare vincoli organizzativi e formativi ossia legati alle competenze specifi che.Infatti l’obiettivo dichiarato e condiviso dell’H24, 7gg/7 non risiede soltanto nella garanzia di una copertu-raoraria, ma anche nell’intensità assistenziale con cui vengono garantiti servizi, prestazioni e risposte. Giàoggi la continuità assistenziale garantisce una copertura oraria complementare alla medicina di famiglia mai bisogni dei pazienti, specie se multiproblematici e complessi, necessitano di una presa in carico globale econtinuativa nelle 24 ore.Il modello veneto, capitalizzando quindi l’esperienza prodotta nell’ultimo decennio, si avvia a costruire unterritorio “di e per tutti” ovvero in grado di essere effettivamente punto di riferimento per l’assistito, imple-mentandomodalità di lavoro condivise e funzionali alla continuità della presa in carico, punto cardine dellafi liera dell’assistenza territoriale.(Per i dettagli sul progetto “RENEWING HEALTH” si veda il paragrafo 3.3.6)3.2.5 ––––– Benefi ci e criticità della telemedicinaL’obiettivo della telemedicina è di contribuire allo sviluppo di un modello assistenziale che garantisca conti-nuitànel processo di cura dei pazienti, sviluppando sistemi informativi ospedalieri integrati e predisponendoservizi di teleconsulto in rete, telesorveglianza e teleassistenza.A tal fi ne i vantaggi e i benefi ci di tali servizi risultano essere molteplici per tre distinte categorie di attori:pazienti, sistema sanitario, medici professionisti.I pazienti possono benefi ciare di un notevole miglioramento della qualità della vita che si concretizza neiseguenti aspetti:Permanenza e degenza presso la propria abitazione e a contatto diretto con i propri familiari. In tal modosi registra un notevole risparmio economico, ma anche di disagi che un ricovero ospedaliero prolun-gatoo un pendolarismo domicilio-ospedale comporterebbero. I benefi ci, in questo caso, si realizzanoanche sotto il profi lo psicologico dal momento che il paziente può affrontare le proprie diffi coltà in uncontesto familiare.Prestazioni di qualità analoga o migliore di quelle fornite in ospedale. Il paziente è, infatti, supportato dalmedico di famiglia in contatto con centri sanitari e specialistici. Il supporto è, inoltre, garantito da un’at-tivitàdi monitoraggio costante di operatori preposti che intervengono qualora si rilevino variazioni dellasituazione clinico-sanitaria e socio assistenziale.Autonomia e indipendenza sul controllo del proprio stato di salute. Si favorisce l’empowerment del pa-zienteverso il trattamento erogato e nel riconoscimento precoce di eventuali anomalie rispetto ai para-metriridefi niti.Piano di cura personalizzato con soglia specifi ca per i loro valori vitali e abitudini sociali integrate nel pianostesso. Il piano è sottoposto a una rivalutazione e un aggiornamento costante sulla base dell’andamentodelle cure erogate e dei risultati riscontrati.I sistemi sanitari possono operare in condizioni di maggiore effi cacia ed effi cienza:Si evitano sovraffollamenti, ricoveri impropri e lungodegenze onerose.Si riducono i tempi di ricovero.••••••
  • 107. 110Si sviluppa un sistema sanitario più fl essibile in grado di adattarsi alle esigenze mutevoli della popolazionee ai cambiamenti demografi ci.Si seguono in modo più puntuale e più diffuso i nuovi protocolli diagnostici, terapeutici e riabilitativi, ridu-cendole probabilità di rischio clinico.Migliora l’assistenza sanitaria alle comunità territoriali sparse.Supporta la medicina d’urgenza riducendo il carico di lavoro che grava sulle strutture di pronto soccorso.••••I medici professionisti sono nelle condizioni di poter svolgere la propria attività in modo più qualifi cato, grazieal processo di distribuzione e delocalizzazione delle loro conoscenze:Le competenze professionali disponibili sono utilizzate al meglio per servire un numero maggiore di pa-zientisimultaneamente, con il supporto di tecnologie di monitoraggio avanzate che limitano il numero deiloro spostamenti e che consentono loro di utilizzare il tempo così risparmiato al servizio delle esigenzeeffettive dei pazienti.I medici possono disporre di tutti i dati clinici relativi al paziente e inviarli a specialisti ovunque dislocatiper richiedere un parere di confronto ed espandere, quindi, un utilizzo sistematico delle competenze spe-cialistiche.In tal modo si intensifi cano anche le attività di prevenzione: la disponibilità dei dati consente,infatti, di anticipare i problemi prima che essi emergano.Migliora il processo di comunicazione tra medico e paziente.•••Vanno però considerati anche alcuni elementi di criticità, tra questi:Diffi coltà di accettazione da parte dei team clinici.Percezione della tecnologia come troppo complessa, sia dal personale clinico sia dall’utente.Scarsa qualità delle comunicazioni in alcune aree territoriali.Mancanza di una visione del paziente e dei suoi percorsi realmente integrata.••••3.3 ––––– Casi e risultatiVengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo delle tecnologie mobili, illustrando il contesto progettualee i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappresentazione di possibili utilizzi del mHe-althin ambito di continuità assistenziale senza alcuna intenzione di rappresentare una valutazione di Aisisrelativamente alla complessità o al valore degli stessi.3.3.1 ––––– Telemedicina al Centro Cardiologico MonzinoIl contestoI malati cronici sono in costante aumento (le malattie croniche e rare, in Italia, coinvolgono quasi il 38% dellapopolazione - i dati Istat fotografano un’Italia fortemente colpita con quattro cittadini su dieci affl itti, costan-temente,da almeno una patologia - il 20% tra questi dichiara di averne almeno due), e rappresentano benil 79.6% della spesa sanitaria per attività di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e consumo di farmaci.
  • 108. 111All’interno di questo gruppo di pazienti risulta sempre più in aumento anche il numero di persone in condi-zione••di cronicità socio sanitaria (anziani non autosuffi cienti, persone con disabilità, persone affette da dipen-denzeda sostanze, ecc.).Per affrontare numeri così signifi cativi a costi che si devono sempre più contrarre bisogna spostare il baricen-troda una organizzazione centrata sull’ospedale ad una organizzazione che privilegi il monitoraggio remotiz-zatoe il teleconsulto.La risposta al bisogno del paziente cronico, quindi, non è di tipo STRUTTURALE ma ORGANIZZATIVO.Serve un modello in grado di governare il percorso clinico del paziente e coordinare, mettendole in connes-sione,diverse strutture e fi gure professionali per migliorare la presa in carico del paziente, l’appropriatezzadelle prestazioni, la personalizzazione della cura.Il tutto coadiuvato da un utilizzo esteso di tecnologie della comunicazione fra paziente e operatori sanitari,favorendo la continuità assistenziale, l’intensifi cazione del follow-up e il coinvolgimento attivo del pazientee dei suoi familiari.Il progettoUno dei progetti “pionieri” che ha sperimentato, a partire dal 2003, l’utilizzo di tecnologie atte a monitorarea distanza e comunicare con l’assistito è l’Ospedale Cardiologico Monzino di Milano, che ha istituito unacentrale operativa, attiva h24, con la quale ha ridotto:dell’80% l’accesso al pronto soccorso dei propri assistitidel 30% la durata di ospedalizzazioneconfermando che i pazienti gestiti in CReG (Chronic Related Group), nello specifi co pazienti cardiopatici,riducono gli accessi in PS e i ricoveri, limitando, quindi, il numero di prestazioni inappropriate.Da questi progetti, attivi dal 2003, sono stati sono stati inoltre creati DRG sperimentali che abbattono la spesadel 40% circa.Il reparto di telemedicina è strutturato con un contact center h24 con personale specializzato che riceverichieste di informazioni, fornisce informazioni, aiuta a far rispettare il piano di cura da parte del paziente, ri-cordai controlli indicati dal medico curante, effettua attività di monitoraggio in ECG con visualizzazione dellostesso via internet, effettua tele-consulto in connessione video con un qualsiasi dispositivo con telecamera(PC, tablet, smartphone, ecc.), tutto questo utilizzando una infrastruttura VoIP che permette di rintracciare ilpersonale specializzato, in caso di urgenze, anche remotamente in reperibilità.I risultatiI risultati sono molto positivi. Il team di progetto dichiara che “le modalità di gestione del paziente al do-micilio,coadiuvate dai differenti device in uso in telemedicina, ci hanno permesso di gestire a domicilioil 91% dei pazienti con complicanze non cardiache e il 74% di quelli con complicanze cardiache. Questaottima gestione da remoto ha determinato un tasso di reospedalizzazione inferiore al 10% dell’interapopolazione trattata”.
  • 109. 112In aggiunta al principale vantaggio sopra indicato e alla contestuale riduzione dei costi, la continuità assisten-zialeinstaurata attraverso la Telemedicina:motiva il paziente con scompenso cardiaco di grado moderato-severo ad intraprendere un percorso che,nonostante le diffi coltà iniziali di apprendimento, viene percepito come fondamentale per la gestione delproprio stato di salute.permette una sorveglianza assidua del paziente a domicilio con interventi rapidi e mirati da parte dell’e-quipespecialistica.garantisce un Filo Diretto paziente /personale specializzato h 24, 7 giorni su 7, via app, chat, video call,voce, telefono.•••L’evoluzioneLa multicanalità degli strumenti di comunicazione oggi in commercio, con la loro vasta penetrazione anchetra la popolazione in età avanzata, e l’altrettanto diffusa presenza di “sensori” che possono comunicare in au-tonomia,permettono di ottimizzare tutti quei processi legati alla assistenza. Grazie, quindi, a app, chat, sms,voce, video contact center, ecc. la medicina da “medicina di attesa” passa a medicina proattiva, in cui la va-lutazionedi eventuali criticità è immediata, potendosi basare su tele-analisi, tele-diagnosi, tele-monitoraggio,tele-soccorso e tele-assistenza.Proprio sulla base di queste tecnologie l’evoluzione che il Cardiologico Monzino immagina viene così effi ca-cementedescritta: “la telemedicina è una parte innovativa della medicina comunemente defi nita e offreuna modalità di somministrazione di quest’ultima valida e sicura. Potremmo riassumere in una espres-sionequesta nuova branca: la telemedicina permette di effettuare la giusta cura, nel posto giusto, nelmomento giusto. In altri termini corretto trattamento, con la tempistica giusta la dove il paziente vive(il proprio domicilio). Questa non è una visione utopistica della medicina, bensì è quello che la medicinadovrà fare per affrontare una sanità completamente differente da quella vissuta e soprattutto su unapopolazione differente da quella fi no ad ora trattata”. Quindi un monitoraggio di dati clinici maggiormen-teesteso, con connessione a qualunque dispositivo il paziente possa avere, con una connessione in videocontact center di “uno a uno” o “uno a molti”: per esempio per fare riabilitazione via video con il trainer chepuò seguire, contemporaneamente, un ampio numero di pazienti.Insomma la componente tecnologica e il cambiamento di paradigmi, garantiscono - senza soluzione di conti-nuità- il legame medico / paziente, con benefi ci qualitativi e psicologici indubbi: il paziente si sente seguitoe curato dalla struttura medica ospedaliera direttamente a casa sua, tra l’affetto dei propri cari.
  • 110. 1133.3.2 ––––– ASL Napoli2 – Assistenza domiciliare sempre più digitaleIl contestoLa popolazione italiana, come quella dell’intero occidente, è sempre più longeva e in questo contesto unadelle principali priorità della nostra Sanità è garantire al cittadino anziano - diversamente abile o bisognosodi cure mediche - una assistenza di qualità non solo nelle strutture ospedaliere, dove i tempi di ricoverosono stati drasticamente ridotti, ma anche all’interno del proprio nucleo familiare, proponendo l’assistenzadomiciliare integrata (A.D.I.) quale modalità per vivere e gestire la malattia.Questa scelta però, applicata in modalità massiva e realmente effi cace, ha un impatto organizzativo moltoimportante, con cambiamenti profondi nelle modalità di operare da parte delle professionalità medico/sa-nitarieche implicano il coinvolgimento di team multidisciplinari e multiprofessionali nonché di associazioni/cooperative sul territorio. Ma proprio l’impatto organizzativo può essere ridotto se la deospedalizzazione ècoadiuvata da una maggiore diffusione della digitalizzazione, anche solo per coordinare, controllare, rilevare,ricevere dal o inviare al paziente, nonché registrare tutti gli interventi effettuati sul territorio, minimizzandoil più possibile i tempi e i costi e insieme fornendo una attenzione maggiore all’assistito e alla sua famiglia.Il progettoTale sistema di intervento, proprio perché erogato in mobilità e remotamente, necessita di una serie di faci-litatoridigitali che aiutino il paziente ad avere risposte effi caci e tempestive ai propri bisogni e contempora-neamenteoffrano al Servizio Sanitario Nazionale la possibilità di costruire una base dati integrata in meritoagli interventi sanitari e socio sanitari erogati da operatori che svolgono il loro lavoro fuori dalla strutturaospedaliera, così come previsto dal Sistema Informativo Sanitario.La ASL Napoli2 ha deciso di dare una risposta a tali esigenze integrando, ai propri sistemi informativi, unapiattaforma tecnologica di comunicazione multicanale che la ASL, oltre che usare al proprio interno, mette adisposizione delle associazioni/cooperative che operano sul territorio al fi ne di:rilevare, su base individuale, i pazienti visitati (presa in carico, tipologia di accesso al domicilio);rilevare i dati relativi ai singoli accessi al domicilio del paziente da parte di operatori coinvolti nella realizza-zionedel piano di cura (Medici di Medicina Generale, Infermieri, OSS, Assistenti Sociali, Medici Specialisti,Fisioterapisti, ecc.);rendicontare in tempo reale le attività svolte presso il domicilio degli assistiti e il tempo speso;localizzare il personale infermieristico e socio sanitario;gestire organizzativamente il personale medico, infermieristico, OSS o vo-lontario(notifi ca turni, segnalazione assenze e presenze, verifi ca stato ser-vizio,classifi cazione attività da svolgere per singolo paziente).•••••Il tutto creando una dashboard che viene allineata in tempo reale dalle attivitàdei singoli operatori.«Nel settore dell’ADI, le successive evoluzioni normative hanno sempre piùaccentuato la tendenza a ridisegnare l’organizzazione del sistema secondoun diverso modello di governance, in cui l’utente e le terze parti acquistano
  • 111. 114sempre più un ruolo determinante, con un ruolo centrale della ASL sia nellaprogrammazione che erogazione dei servizi. Anche laddove l’erogazione èaffi data alle terze parti, è comunque la ASL che detiene il completo controllosu modalità e tempi dell’erogazione pertanto una piattaforma come Sm@rtA-DIdiventa irrinunciabile. Il sistema consente infatti un’analisi dei dati acquisitisulla base dei quali si può arrivare a determinare i caratteri essenziali dell’ero-gazione,quali l’omogeneità e/o la difformità, ovvero valutare l’equità di trat-tamentogarantito ai cittadini che ne fanno richiesta. Si può focalizzare l’at-tenzionesulle modalità di gestione delle risorse e sulle implicazioni in terminidi effi cienza del sistema; il risultato, a consuntivo, è di una migliore effi cienzaeconomica del sistema, un aumento della qualità percepita dall’assistito e, infuturo, un aggiornamento, in tempo reale del Fascicolo Sanitario Elettronico».I risultatiLe ricadute determinate da un sistema che sia diffusamente così articolato sono molte, l’Asl Napoli 2 ne haidentifi cate alcune:riduzione dei tempi di degenza nelle Unità Operative;ottimizzazione dei percorsi e della assegnazione assistiti agli operatori;aumento delle prestazioni erogate a parità di operatori impiegati;implementazione dell’offerta riabilitativa e/o infermieristica territoriale ai pazienti dimessi dalla strutturaospedaliera, sia per la quantità, sia per la qualità delle prestazioni erogate;maggiore continuità assistenziale tra Ospedale e territorio;fi lo diretto dei familiari con la Sanità;pari opportunità di accesso alle cure domiciliari tra aree urbane e aree rurali o disagiate.Insomma tener conto di quanto offre l’eHealth, in particolare degli strumenti di comunicazione multicanale,oggi dovrebbe costituire la base su cui costruire il futuro delle pratiche di continuità assistenziale.L’evoluzioneL’Asl Napoli 2 sta già pensando alla fase 2 e con la stessa tecnologia implementerà:la comunicazione periodica al medico di dati clinici raccolti quali ad es. temperatura, pressione ecc.;l’informativa multicanale sui servizi offerti (accompagnamento, visita assistente sociale ecc.), modalità diaccesso ed eventuale prenotazione;il promemoria automatico visite o assunzione farmaci con inoltro della chiamata, in caso di necessità, di-rettamenteall’operatore sanitario di competenza;la tele-assistenza, tele-soccorso e tele-diagnosi in multicanalità (dalla video chiamata alla interazione construmenti clinici).•••••••••••
  • 112. 115«Abbiamo realizzato una infrastruttura di rete che non si ferma alla unifi ed communication all’interno dell’a-zienda,ma federando Skype con Lync saremo in grado tra breve di portare l’ASL a casa del paziente, inten-dendocon questo avvicinare i cittadini al Medico ed allo Specialista, umanizzando i rapporti, avvicinando lepersone, come l’etica medica esige e la Sanità Digitale non esclude, anzi favorisce. È assolutamente falsoche le app soppiantano il rapporto col Medico curante, anzi, danno la possibilità di effi cientare il processodalla presa in carico alla sorveglianza delle cronicità e il paziente si sente così realmente “seguito”. Certo èun passaggio epocale che impiegherà ancora del tempo per entrare nel vissuto quotidiano, ma oggi stiamoprogettando la sanità dei nostri fi gli, che sono “nativamente digitali”».Inoltre, una forma di digitalizzazione diffusa permetterà di verifi care, se le condizioni e la patologia dell’as-sistitolo permettono, diverse modalità organizzative di erogazione delle prestazioni modulando interventidomiciliari costanti supportati da una maggiore o minore componente digitale.Le idee e le soluzioni non mancano, l’assistenza domiciliare è il banco di prova per un cambiamento possibilee virtuoso in direzione di una sanità non soltanto “gratuita” ma realmente al servizio del cittadino.3.3.3 ––––– Chronic Care Model in regione ToscanaIl contestoIl Piano Sanitario Regionale (PSR) 2008-2010, alla luce delle dinamiche demografi che ed epidemiologicheregionali che evidenziano la tendenza all’invecchiamento della popolazione e il conseguente aumento dellaprevalenza delle patologie croniche, individua, come strategia di risposta, lo sviluppo di una sanità d’iniziati-va,ovvero di un modello assistenziale che sia in grado di intervenire, quando possibile, prima dell’insorgeredella malattia e di gestire la malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso e limitarne le riacutizzazioni.Come modello di riferimento per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale viene indicatol’Expanded Chronic Care Model, che affi da a un team assistenziale multiprofessionale, con il supporto disistemi informatizzati, la gestione proattiva dei pazienti affetti da patologie croniche sulla base di percorsi assi-stenzialipredefi niti. Il modello prevede inoltre un intervento attivo da parte delle comunità con interventi di tesia favorire la promozione di corretti stili di vita (piste ciclabili, parchi tematici, convenzioni, con palestre, ecc.).
  • 113. 116La Regione Toscana ha scelto di adottare il modello “expanded”, una versione ampliata del Chronic CareModel19 elaborata da un gruppo di ricercatori canadesi, perché unisce l’esigenza di maggiore effi cienza edeffi cacia nella gestione della cronicità con quella di valorizzare la prevenzione primaria di contrastare le di-suguaglianzenella salute. Il modello è ampiamente sperimentato negli Stati Uniti, nell’ambito delle strutturesanitarie di Kaiser Permanente.Il progettoNella prospettiva di sanità pubblica che connota il modello assistenziale indicato dal PSR, il medico di fami-gliapartecipa al governo clinico del sistema, garantendo l’appropriatezza e la qualità delle cure e orientandol’attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili attraverso specifi ci indicatori.Lo svolgimento delle attività previste dai percorsi assistenziali richiede la valorizzazione del ruolo dell’infer-mieree dell’operatore socio sanitario. In particolare, l’infermiere assume autonomia e responsabilità perfunzioni specifi che attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata conil medico di famiglia sulla base dei percorsi assistenziali aziendali, quali il supporto all’auto-cura, la gestionedei sistemi di allerta e richiamo dei pazienti e lo svolgimento delle attività di follow-up. L’operatore sociosanitario costituisce a sua volta una risorsa di supporto per lo svolgimento delle attività assistenziali previstedal modello, svolgendo allo stesso tempo le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente neicasi di non autosuffi cienza o laddove risulti comunque necessario.I componenti del team si coordinano con gli altri professionisti coinvolti in relazione alla patologia e al livellodi rischio dei pazienti, secondo quanto previsto dai percorsi assistenziali, e si relazionano con il medico dicomunità di riferimento per il monitoraggio dei risultati dell’attività svolta. La maggior parte dei pazienti cro-niciè in realtà affetta da più patologie la cui interazione produce condizioni cliniche complesse, dinamiche,soprattutto nelle situazioni cliniche più avanzate. Il modello descritto, orientato alla singola malattia, deveessere pertanto integrato, nel singolo caso, in modo da realizzare un percorso di cura indirizzato alla personanella suo insieme di comorbilità.Ogni ASL ha individuato un proprio referente per la sanità d’iniziativa, quale punto di contatto tra la direzionesanitaria aziendale e le strutture regionali di gestione del progetto.I coordinatori (MMG) dei moduli, scelti dai medici di famiglia del team, costituiscono l’interfaccia fra i modulie il referente aziendale.I PDTA sono stati costruiti da ogni singola ASL a partire dai documenti di indirizzo defi niti dal Consiglio Sani-tarioRegionale con parere 52/2008.I percorsi assistenziali individuati sono stati:diabete mellito di tipo 2,scompenso cardiaco,ipertensione,BPCO,ictus.19 Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness. JAMA. 288(14)1775-9. 10/9/2002.-- Part Two. JAMA288(15)1909-14. 10/16/2002.•••••
  • 114. 117La sanità d’iniziativa ha preso il via con i primi due percorsi. Successivamente è stata estesa a BPCO e pre-gressoictus.L’introduzione del CCM rende ancora più attuale la ridefi nizione organizzativa della medicina generale, chevede nel modello “Casa della Salute” l’attuazione più organica al SSN, di quanto previsto dall’accordo collet-tivonazionale con l’introduzione delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie).L’organizzazione della “Casa della Salute”, prevede l’aggregazione nello stesso luogo fi sico di un pool dimedici, che forniscono assistenza in modo continuativo (grazie anche alle tecnologie digitali), di specialistiambulatoriali, di infermieri, operatori sanitari e sociali e personale amministrativo. La Casa della Salute è incollegamento funzionale con l’ospedale di riferimento.I risultatiI dati elaborati dall’ARS dimostrano che il modello:migliora l’adesione al follow-up stabilito per le singole patologie;porta ad un lieve aumento del numero di accertamenti specialistici e consumo dei farmaci specifi ci dellapatologia previsti dai PDTA;porta ad un lieve aumento dei ricoveri nel diabete e BPCO;porta ad una diminuzione dei ricoveri nello scompenso e nel post ictus.L’evoluzioneSulla base dei risultati la Regione Toscana sta apportando variazioni al modello focalizzando l’attenzione oltreche sugli assistiti con Diabete, BPCO, scompenso, pregresso ictus e, nuova patologia inserita, cardiopaticaischemica anche sugli assistiti ad alto rischio cardiovascolare passando da un approccio basato sulle singolepatologie ad un intervento incentrato sulla persona (person focused care). L’evoluzione prevede inoltre unrafforzamento delle componenti preventive di comunità.3.3.4 ––––– Gestione di pazienti cronici in Regione Lombardia: il modello CReGIl contestoI dati di Regione Lombardia indicano che i malati cronici sono in costante aumento (circa 3,2 milioni in Lom-bardianel 2013, pari al 31,8% della popolazione assistita) e rappresentano ben il 79,6% della spesa sanitariaper attività di ricovero e cura, specialistica ambulatoriale e consumo di farmaci. All’interno di questo gruppodi pazienti sta sempre più aumentando anche il numero di persone in condizione di cronicità socio sanitaria(anziani non autosuffi cienti, persone con disabilità, persone affette da dipendenze da sostanze, ecc.), stimabiliin circa 600.000 unità.Intervenire oggi sulla “cronicità”, signifi ca migliorare i servizi a malati complessi, spesso anziani, nei qualiincidono più patologie. Si tratta di malati che si rivolgono a numerosi specialisti e fi gure professionali, spessosenza una corretta integrazione della cura, che porta in più casi a inutili ripetizioni diagnostiche o terapeuti-che,con ripercussioni notevoli anche sul piano della spesa sanitaria.La tipologia dei bisogni derivanti da situazioni di cronicità richiede quindi un cambio di paradigma e l’evo-luzioneda un modello di cura basato sull’erogazione di prestazioni - tipico degli ospedali e del loro sistema•••••
  • 115. 118di fi nanziamento - a un modello centrato sulla presa in carico “proattiva” e integrata del paziente cronico, lacontinuità di assistenza ospedale-territorio e percorsi dedicati di cura o di accesso ai servizi sanitari.Il progettoIl percorso avviato in Lombardia per il governo della cronicità fa evolvere il sistema sanitario dal classicoparadigma della “medicina d’attesa”, adatto alla gestione delle malattie acute, al nuovo paradigma della“medicina d’iniziativa”, più consono alla gestione di malattie croniche.L’obiettivo è garantire al malato cronico il miglior servizio clinico, ritardare il danno d’organo, le acuzie, leinvalidità e/o le disabilità.Il nuovo paradigma già operativo ma ancora in fase di sperimentazione, è il modello CReG (Chronic RelatedGroup), una modalità innovativa di presa in carico delle persone affette da malattie croniche, fi nalizzata adassicurare la continuità del percorso assistenziale. Avviata nel dicembre 2010 in 5 ambiti territoriali, la spe-rimentazioneCReG riguarda alcune patologie croniche principali (BPCO, scompenso cardiaco, diabete, in-sufficienza renale cronica, ipertensione e cardiopatia ischemica) e coinvolge al momento attuale circa 63.000pazienti (circa il 60% dei pazienti attesi) e 484 MMG.Obiettivo della sperimentazione è migliorare la qualità di cura (a risorse economiche sostanzialmente invaria-te),grazie a una miglior presa in carico del paziente da parte del MMG.Questo approccio impone l’adozione di nuovi modelli di erogazione dei servizi sanitari in cui il pazienteabbia un ruolo centrale e in cui l’adozione di soluzioni tecnologiche e sistemi informativi integrati favoriscaun migliore e più effi ciente utilizzo di risorse e di personale sanitario specializzato. L’obiettivo è risparmiaremigliorando la qualità dell’assistenza: evitare prestazioni ripetute, farmaci non appropriati, prevenendoepisodi acuti che necessiterebbero di costose re-ospedalizzazioni.Il modello CReG si fonda su quattro punti principali:Un sistema di classifi cazione degli assistiti in funzione della cronicità, a partire da evidenze quali il consu-modi farmaci, la specialistica ambulatoriale, i ricoveri e/o le esenzioni per patologia. Ogni paziente vieneclassifi cato in base al suo tipo di cronicità cioè allocato a una Classe CreG che corrisponde a una patologiao ad associazioni di due o più patologie croniche prevalenti.Un sistema di remunerazione che, in analogia col sistema dei DRG, assegna una tariffa a ogni raggrup-pamentoomogeneo di patologia (o pluripatologia). La cosiddetta tariffa di responsabilità è una quotapredefi nita di risorse che viene corrisposta a un unico soggetto gestore. Queste tariffe sono state stimatesulla base delle risorse sanitarie consumate in un determinato periodo di tempo, perogni classe CReG.Il piano assistenziale individuale, che tiene conto delle comorbilità e degli scenari “reali” di consumo de-scrittida un “elenco prestazioni attese” (EPA), periodicamente fornito dall’ASL al gestore per ogni ClasseCReG. I pazienti cronici, affetti da più patologie, spesso effettuano prestazioni o assumono farmaci noncorrelati al problema clinico prevalente. Pur se linee guida e PDTA restano un riferimento per il singoloMMG nella pratica clinica, partendo dalle “prestazioni attese” oltre che dalla storia individuale, il MMGdefi nisce un piano individuale di cura, personalizzato per ogni paziente. Il modello CReG non si fonda•••
  • 116. 119quindi su PDTA teorici che defi niscono il percorso di cura per una singola patologia in condizioni “ideali”,ma fotografa l’assistito nella sua condizione reale di bisogno attraverso I’EPA, che rappresenta l’insiemedelle prestazioni più probabili.Una modalità di presa in carico omnicomprensiva dei malati cronici. Il CReG prevede la gestione attivadei pazienti attraverso un nuovo soggetto gestore individuato dall’ASL (oggi cooperative di MMG) che sioccupa di coordinare e di vigilare sul percorso di diagnosi e cura defi nito nei piani assistenziali individuali.Il gestore deve garantire al paziente tutte le prestazioni extra-ospedaliere (follow-up e monitoraggio dellapersistenza terapeutica, specialistica ambulatoriale, protesica minore, farmaceutica), oltre a una serie diservizi aggiuntivi per una buona gestione clinico-organizzativa della malattia. Con la supervisione dei Cen-triServizi, sono stati attivati anche strumenti di telemonitoraggio domiciliare per alcune centinaia di pa-zientidiabetici e scompensati gravi, e servizi di telemedicina (telecardiologia, telespirometria, rilevazioneglicemia, saturimetria ecc.) presso gli studi associati dei MMG per l’effettuazione di esami di monitoraggioin pazienti non complicati.•Gli attori principali del modello sono:Pazienti: il paziente viene informato di questa nuova possibilità di presa in cura e accetta deliberatamentedi prendere parte al CReG sottoscrivendo un “patto di cura” col MMG;MMG: raggruppati in cooperative, garantiscono la regia del percorso e sono il punto di riferimento clinicocostante per i pazienti, con un call center/centro servizi che in questa fase è attivo per 12 ore al giorno;ASL: funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo di tutti gli attori coinvolti nella gestione della patolo-gia,oltre che di controllo delle risorse e di verifi ca dell’adeguata erogazione dei LEA per i pazienti arruolatinel CReG;Regione: la Regione ha sviluppato gli algoritmi per classifi care i pazienti e per individuare l’EPA ed è ilgarante istituzionale della correttezza di gestione della sperimentazione.••••I risultatiI primi risultati forniti da Regione Lombardia e dalle ASL relativamente all’andamento economico del proget-tosembrerebbero indicare, se confermati, una riduzione generale dei consumi del 9,3% rispetto alle tariffeCReG iniziali (calcolate sul consuntivo della spesa sanitaria pre-sperimentazione) considerando la media tratutte le ASL e i Provider. Si tratta quindi di un risparmio signifi cativo per la spesa sanitaria.Dal punto di vista della clinico, non ci sono ancora evidenze dell’appropriatezza e della migliore presa incarico dei pazienti.L’evoluzioneNel 2014 si sperimenterà a fondo una metodologia per gestire fattori di variabilità nell’arruolamento (mobilitàdei pazienti, dei MMG, ecc.) e si valuterà l’appropriatezza.In più, il 2014 servirà per collaudare l’integrazione degli attuali fl ussi informativi per tracciare prestazioni ag-giuntiveerogate dai Gestori nell’ambito della sperimentazione e/o per consentire al Gestore la “lettura” diprestazioni specialistiche erogate al di fuori del CReG, che possono determinare scostamenti del percorsorispetto al Piano Assistenziale Individuale (PAI).
  • 117. 120In modo particolare, proseguirà il consolidamento e la valutazione delle esperienze di telemedicina in atto neiCReG a supporto dell’integrazione ospedale territorio, anche in relazione ai percorsi defi niti dall’esperienzadelle Nuove Reti Sanitarie, entrata a regime nel 2013.La sperimentazione CReG può offrire spunti di forte innovazione organizzativa anche nella prospettiva previ-stadalle linee evolutive del sistema sanitario di rafforzamento della medicina territoriale, che dovrà dotarsi distrutture di degenza territoriale organizzate per bassa intensità assistenziale, nelle quali sarà possibile speri-mentareanche modelli di gestione infermieristica.3.3.5 ––––– Monitoraggio domiciliare Regione PugliaIl contestoEdotto è il nuovo Sistema Informativo Sanitario della Regione Puglia, in esercizio dal 2012, quale strumentoindispensabile per il governo del servizio sanitario regionale. Il sistema, basato sui più innovativi strumentidella Information Communication Technology (ICT), agevola la più ampia interazione tra i soggetti operanti aivari livelli dell’organizzazione sanitaria (Assessorato al Welfare, Agenzia Sanitaria Regionale, aziende sanitarie,medici convenzionati, farmacie, ecc.) con l’obiettivo di soddisfare i crescenti bisogni di assistenza e monito-rarei servizi sanitari erogati in Puglia.Il progettoEdotto è costituito da oltre 30 aree applicative che condividono basi informative di livello regionale, qualil’anagrafe assistiti (comprensiva della scelta e revoca del medico di base e della gestione delle esenzioni ti-cket),l’anagrafe delle strutture sanitarie e l’anagrafe del personale sanitario, oltre ad un applicativo di pseudoanonimizzazione che consente di trattare i dati nel pieno rispetto della normativa in materia di privacy.Oltre alle specifi che aree di supporto al governo delle risorse del SSR (Farmaceutica Territoriale ed Ospe-daliera,Medicina specialistica privata accreditata, ambulatoriale interna e ospedaliera, Mobilità sanitaria,Gestione ricette, Gestione del personale in convenzione), sono disponibili per gli operatori del SSR areeapplicative di supporto all’assistenza territoriale (Riabilitativa, Domiciliare, Residenziale, Protesica) e ai per-
  • 118. 121corsi assistenziali di cura (Gestione ricoveri, Accettazione d’urgenza, Gravidanza e Nascita, Trasfusionale).Sono disponibili funzionalità per l’analisi epidemiologica a supporto dell’Osservatorio Epidemiologico Regio-nale(OER) e dell’A.Re.S. e un sistema direzionale per l’analisi statistica dei dati storici integrabili con basi datiesterne. È presente anche il servizio Trattamento Ricette Farmaceutiche (TRF), per l’acquisizione ottica di tuttele ricette farmaceutiche erogate in Regione Puglia.Il percorso per le attività di assistenza territoriale è realizzato interamente in modalità elettronica e includefunzionalità di:Gestione informatica della PUA (Porta Unica di Accesso).Gestione della UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale competente per territorio).Redazione di SVaMA (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone adulte e anziane),SVaMDi (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone disabili).Approvazione degli strumenti “Piano di Assistenza Individuale” (PAI) per le cure domiciliari e per le cureresidenziali e semiresidenziali.Registrazione accessi e degenza presso strutture residenziali (da parte delle strutture).Registrazione prestazioni (da parte degli operatori).Rendicontazione e liquidazione MMG/PLS.•••••••I risultatiIl sistema Edotto ha dimostrato in modo chiaro i vantaggi di un sistema unico a livello regionale, anche attra-versola realizzazione di un grande insieme di funzionalità:Utilizzo in mobilità: app mobile per la rendicontazione delle erogazioni domiciliari in mobilità; accesso intempo reale e dematerializzato alle informazioni sugli assistiti; worklist di lavoro dell’erogatore; trasmissio-nedati dell’accesso in tempo reale.Centrale operativa: possibilità di utilizzo delle funzionalità di pianifi cazione back offi ce anche su tablet;pianifi cazione semplifi cata delle erogazioni; controllo della logistica; gestione delle equipe.Integrazione con sistemi esterni: integrazione con i sistemi informativi per l’acquisizione dell’anagrafi cadegli assistiti e dei piani assistenziali; integrazione con RMMG per condivisione dati scheda sanitaria indi-viduale;trasmissione immediata accessi domiciliari per adempimenti NSIS.Controllo e monitoraggio: rilevazione dei tempi e della tipologia delle prestazioni erogate da ciascunoperatore con consuntivazione automatica delle attività svolte; controllo in tempo reale della localizzazio-nedegli erogatori con possibilità di ottimizzazione dei percorsi che gli operatori devono compiere perraggiungere i domicili degli assistiti.Contabilizzazione in tempo reale delle prestazioni erogate a domicilio.•••••L’evoluzioneLo sviluppo di un sistema territoriale in grado di fornire un’adeguata risposta per quanto riguarda l’assistenza
  • 119. 122sanitaria alle cure primarie richiede lo sviluppo di un modello organizzativo duttile, multidisciplinare che rap-presentiil sistema di relazione tra le diverse fi gure professionali che operano nell’ambito territoriale facilitan-donela collaborazione all’interno del processo di cura del paziente.Il sistema si propone di sviluppare un modello di assistenza che si candida a presidiare le seguenti areedi attività:Erogazione di attività di assistenza domiciliare programmata, integrata, residenziale, notturna, feriale, ecc.anche in mobilità senza vincoli strutturali.Realizzazione di progetti di medicina di iniziativa su patologie rilevanti (diabete, rischio cardiovascolare,BPCO, ecc.).Erogazione di attività assistenziali programmate quali progetti di prevenzione, ambulatori dedicati a ma-lattiecroniche, prelievi o prestazioni PPIP (prestazioni di particolare impegno professionale) come, adesempio, ECG, ECO, TAO, ecc.Erogazione dei cosiddetti “Servizi Distrettuali” (ad es. Prelievo per Esami Ematochimici, Scelta e Revocadel Medico, ecc.), abitualmente forniti da strutture più “centrali e tradizionali”, ed assumere, quindi, ilruolo di effettivo Gruppo di Cure Primarie.Ampliamento del dominio di riferimento del Sistema ad ulteriori tipologie di operatori ed ulteriori processie percorsi di cura e di assistenza, in particolare a quelli che fanno capo al Terzo Settore, per realizzare an-chegli obiettivi dello Sportello Unico.•••••Lo sviluppo di questo modello organizzativo di assistenza territoriale, che rappresenta una componente es-senzialedel piano di sviluppo dell’effi cacia del Sistema Sanitario Regionale, richiede il supporto di adeguatistrumenti informativi in grado di facilitare la circolazione e la gestione integrata dei dati, la collaborazionecooperativa dei diversi soggetti che operano sul territorio e la continuità nella gestione dei percorsi di curadei pazienti.I modelli di Care Management basati su Health Coaching e Unità di Medicina Generale sono oggetto dellepossibili evoluzioni di questo sistema.3.3.6 ––––– Il progetto “Renewing Health” - Regione VenetoIl contestoIl progetto “RENEWING HEALTH” è stato ideato e costruito per offrire soluzioni ad un’emergenza semprepiù sentita ed evidente a livello territoriale. La complessità dell’iniziativa è data non solo dalla composizionedella partnership, ma soprattutto dal tema affrontato che si concentra sulla qualità di vita delle persone affettedalle più diffuse patologie croniche.Questo progetto è stata la conseguenza del progetto avviato da Arsenàl.IT, consorzio delle 23 aziende sani-tarieed ospedaliere del Veneto, che vede nel confronto con gli altri partner europei, ciascuno con un propriocontesto socio sanitario, e nella costituzione di gruppi di interesse mirati, delle valide strategie per trovarerisposte effi caci e sostenibili alle richieste di salute dei cittadini veneti.
  • 120. 123RENEWING HEALTH (REgioNs of Europe WorkINg toGether for HEALTH) è un progetto europeo di studioHTA sull’utilizzo dei servizi di telemedicina che ha l’obiettivo di valutare, attraverso una metodologia rigorosae comune, il MAST, l’impiego di Personal Health System (PHS) e dei servizi di telemedicina integrati nel moni-toraggio•••di pazienti cronici affetti da patologie cardiovascolari, broncopneumopatia cronico ostruttiva (BPCO)e diabete. Il progetto è stato avviato a febbraio 2010 e si è concluso a dicembre 2013 con la raccolta dei datirelativi al telemonitoraggio di oltre 7.000 pazienti cronici a livello europeo.La pubblicazione offre uno spaccato del progetto attraverso un report HTA preliminare che illustra i risultaticonseguiti nei primi due anni di attività. La chiusura era pianifi cata per dicembre 2013 e i dati conclusivi dell’a-nalisidovrebbero essere disponibili a breve.Il progettoAlcune strutture private hanno avviato una sperimentazione per portare il paziente a concludere la fase post-acutaal proprio domicilio. Nello specifi co, il progetto più interessante riguarda i pazienti che hanno subitointerventi di endoprotesi o artroprotesi per le quali normalmente è prevista una degenza che varia dai 5 agli8 giorni che invece, con questo modello di servizio, si riduce a solo 48 ore. Precisiamo, per correttezza diinformazioni, che questo centro si avvale di un sistema robotizzato che consente l’impianto di artroprotesimonocompartimentali, riducendo già in fase di intervento la possibilità di infezioni e degli effetti collaterali.I benefi ci per questo primo periodo di sperimentazione sono evidenti:Decisiva riduzione delle patologie derivanti da infezioni post-chirurgiche.Riduzione dei costi diretti.Migliore stato complessivo dei pazienti (soprattutto anziani) per i quali un periodo posto operatorio a casapropria viene vissuto come un grosso vantaggio rispetto ad una degenza tradizionale.Questo tipo di progetto è però spesso limitato alla volontà di medici o strutture nell’attuare modelli di curainnovativi rispetto a quelli tradizionali senza un coordinamento delle strutture locali e centrali.Al momento, su questo progetto di domiciliarizzazione delle cure, non sono previsti strumenti informatici asupporto dei servizi erogati. La comunicazione con il paziente domiciliare avviene attraverso comunicazionieffettuate con il normale telefono.I risultatiI risultati fi n qui ottenuti sono molto incoraggianti. Per il momento, le operazioni effettuate fi no ad oggi nonhanno riscontrato problemi tali da rendere necessario il rientro in ospedale.L’evoluzioneSi stanno studiando altre patologie dove, con l’aiuto di nuove tecnologie o nuove metodologie, sarà possibilespostarsi sempre di più verso la domiciliarizzazione delle cure.
  • 121. 1244 ––––– Mobile Health per l’empowerment del cittadino-paziente4.1 ––––– L’approccio di empowermentL’Agenas, in virtù del mandato della Conferenza Stato Regioni del 2007, promuove lo sviluppo all’interno deiservizi sanitari regionali di processi di empowerment individuale, organizzativo e di comunità.Il Gruppo di lavoro interregionale sull’empowerment, promosso da Agenas nel 2007, ha condiviso le se-guentedefi nizione di empowerment: “L’empowerment è un processo dell’azione sociale attraverso il qualele persone, le organizzazioni e le comunità acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fi ne di cambiare ilproprio ambiente sociale e politico per migliorare l’equità e la qualità di vita” (Wallerstein N. 2006)20.Le prime teorie sull’empowerment risalgono al 1981. La parola empowerment è entrata ormai a far parte dellinguaggio comune di coloro che si occupano di sanità e assistenza nel quotidiano, così come di coloro chepromuovono progetti di ricerca condivisi.L’etimologia della parola suggerisce una suddivisione in tre distinte sezioni: em-power-ment. Il prefi sso em vie-neutilizzato con il signifi cato di “mettere nella condizione di” o anche di “andare verso”, riferendosi quindiad un movimento propositivo verso qualcosa. Il sostantivo power viene in genere tradotto letteralmentecome “potere”, “essere in grado di”, “potere di”. Infi ne, il suffi sso ment defi nisce al tempo stesso sia unprocesso, sia un risultato. L’empowerment si traduce quindi nella capacità e nella consapevolezza crescente(continua) del cittadino nel prendersi cura di se stesso in un processo mediante il quale il cittadino è empo-weredquando acquisisce le conoscenze, le abilità, le attitudini e la consapevolezza per infl uenzare il proprioe l’altrui comportamento, per migliorare la qualità della propria vita, del proprio “star bene “(benessere).Come richiamato più volte dall’OMS il cittadino deve essere il primo attore delle scelte che riguardano la suasalute e perché questo si realizzi occorre promuovere la partecipazione attiva dei cittadini nei processi sociosanitariche li coinvolgono, utilizzando un approccio alla decisione/gestione dei PDTA di tipo “condiviso”.Il singolo protagonista, qualsiasi sia il suo ruolo, una volta empowered, diventa parte di un sistema che a suavolta necessita di empowerment da trasferirsi sia nel percorso di cura sia nell’organizzazione sanitaria che lieroga. L’empowerment, in buona sostanza, cambia la prospettiva degli “ambiti nei quali ci si muove” e, diconseguenza, le esigenze per le quali si cercano e si adottano risposte in termini di progettazione di servizi.In tale contesto l’approccio che ci si propone nell’affrontare il tema del mobile Health per l’empowermentdel cittadino/paziente, ha due assunti fondamentali: è di tipo cittadino centrico, intendendo la mobilità dalpunto di vista del cittadino e non solo di dispositivi mobili, ed è di tipo inclusivo, nel senso che, pur ricono-scendola differenziazione esistente tra cittadini 2.0 e cittadini 1.0, il digital divide esistente tra queste dueclassi deve essere considerato nella progettazione di servizi digitali, promuovendo modelli di accessibilità condiversi livelli di mobilità e autonomia. Per questa ragione vengono elencate alcune tecnologie che possonoessere utilizzate dalle tue tipologie di cittadino:20 Wallerstein N. 2006, What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health?, Copenhagen, WHO Regional Offi ce for Europe -Health Evidence Network report; December 2007
  • 122. 125Tecnologie a supporto cittadino 2.0BlogSocial network (anche di pazienti, generali o su specifi che patologie, come patientlikeme.com epazienticomeme.it)Instant messagingNewsgroup e forumWeb tv e web radioStreaming audio-video e podcastingAPP su smartphone e tablet eventualmente connessi a dispositivi di rilevazione parametri legati al “benes-sere”(bilancia e rilevatore di massa corporea a supporto della dieta, ad esempio)Siti di valutazione strutture sanitarie e medici (per consultazione, discussione con altri utenti e “votare” lastruttura utilizzata)Domotica••Tecnologie a supporto cittadino 1.0Mailing listNewsletter elettronicaSiti e portaliReti civichePosta elettronica e PECTelevisione digitale terrestreTeletextChioschi/totem in farmacie, centri commerciali…SMS e MMSVOIP••••••••••Per defi nire i confi ni dell’analisi descritta in questo capitolo sono state fatte alcune considerazioni che breve-menteargomentiamo:L’empowerment del cittadino è basato sull’utilizzo di nuove piattaforme di servizi “information intensive”che consentiranno al cittadino una diversa gestione dei propri dati, una diversa interazione con le strutturesocio sanitarie, una diversa interazione con i team che lo dovranno aiutare in un percorso di miglioramentoo ripristino del proprio “star bene” (benessere).L’empowerment del cittadino passa principalmente ma non esclusivamente attraverso l’uso di servizi cheutilizzano tecnologia mobile, ma anche attraverso strumenti tecnologici di tipo multimediale che il territo-riomette a disposizione.I servizi che attivano un processo di empowerment del cittadino sul territorio possono dipendere dallastruttura ospedaliera (ad esempio per accedere a funzionalità, dati e processi relativi a pagamenti o pre-notazioni),ma anche da dispositivi tecnologici visti a sé stante, che permettono il monitoraggio personaledella propria salute in varie fasi temporali, dalla routine quotidiana alle manifestazioni sportive ivi com-prendendola tematica dell’IoT in sanità e quindi della sensoristica domestica o wearable.••••••••••
  • 123. 126L’empowerment del cittadino non si sovrappone alla gestione del FSE o del DossierClinico prodotto inun ospedale, ma utilizza dispositivi mobili che sono disponibili per gestire direttamente e a proprio piaci-mentole informazioni sulla propria salute e sul proprio benessere. Il mobile rafforza la tendenza all’utilizzodel Personal Health Record come insieme di servizi attraverso i quali il cittadino può gestire e organizzarei propri dati clinico- sanitari in una logica di ricomposizione “utile” per se e per il team che lo segue eche quindi superi la logica del Patient Summary ospedaliero,in modo da contribuire a contestualizzare lenecessità del paziente sul territorio e nella propria vita quotidiana.L’empowerment passa attraverso la cultura del cittadino 2.0: non solo utilizzo di strumenti più o menomobili e avanzati tecnologicamente, ma anche ricerca di stimoli per migliorare le proprie condizioni divita con minori costi possibili. Nasce un nuovo paradigma del valore: il passaggio dal concetto di salute alconcetto di benessere avendo cura di gestire le eventuali anomalie del sistema semplifi candole attraversola tecnologia.L’empowerment passa anche attraverso nuove piattaforme che garantiscano l’interoperabilità e la sicu-rezzadegli accessi. L’approccio della disponibilità multicanale da parte delle aziende sanitarie, delle appsempre più intuitive puntano a una forma di fi delizzazione sempre più social come vedremo dai dati espo-stidelle ultime indagini.•••Figura 48 - Contesto tradizionale verso contesto “patient empowered”4.2 ––––– Self Care & Self HealthSelf care, self health, self maintenance in generale si riferiscono a un modello di gestione proattiva della pro-priasalute e del proprio benessere. Alcuni fattori, tra cui il miglioramento dei livelli di istruzione, cambiamentidi tipo culturale che riducono l’asimmetria informativa tra medico e paziente, la disponibilità del web comestrumento di conoscenza e scambio di informazioni, facilità di reperire, sempre nel web, self assessment tools,
  • 124. 127stanno contribuendo in modo signifi cativo a incentivare un ruolo proattivo del cittadino nella gestione direttadel proprio star bene (benessere) e della salute delle proprie “cerchie sociali”.Si tratta nei fatti di attività svolte da un individuo, una famiglia o una comunità, con l’intento di migliorarele condizioni di salute o prevenire/trattare una malattia o ristabilire uno stato di benessere a seguito di unevento patologico. Nella pratica ciò può comprendere un insieme di azioni mirate al mantenimento del pro-priostato di salute, come fare esercizi per mantenere la forma fi sica e/o una buona salute mentale, seguireuna dieta bilanciata, mantenere una buona igiene ed evitare rischi per la salute (alcool, fumo..); la capacitàdi prendersi cura di piccoli acciacchi anche attraverso azioni di automedicazione; la collaborazione attivanella gestione di patologie croniche che richiedono condivisione dell’approccio terapeutico e attenzioni nel-larilevazione di parametri o di sintomatologie quotidiane o corretta assunzione di terapie farmacologiche;la propensione a una gestione diretta della propria salute personale dopo essere stati dimessi da struttureper la cura secondaria o terziaria.Il self care può aiutare a mettere nella giusta luce i vantaggi relativi alla prevenzione delle patologie, all’inter-ventorapido e alla cura personale. Fa leva su una crescente domanda di responsabilità individuale riguardoalla salute e al benessere personale. Consente il mantenimento della qualità della vita dei cittadini, sfruttandoal meglio le scarse risorse disponibili.Da un punto di vista sistemico, al concetto di self care convergono una serie di ambiti in cui le nuove tecnolo-giedigitali possono giocare un ruolo decisivo per cambiare radicalmente il modo con cui il cittadino gestisceil proprio bisogno di salute, contribuendo nello stesso tempo al miglioramento dell’effi cienza e dell’effi caciadei diversi processi operativi. Nello schema seguente (fi gura 49) vengono rappresentatigli ambiti che potreb-berotrovare adeguato supporto da soluzioni tecnologiche orientate al self care.Nel presente capitolo verranno trattati, a fi ni esclusivamente esemplifi cativi, solo due dei macroambiti segna-lati:l’accoglienza, con i suoi sottoprocessi, e il Personal Health Record.Figura 49 - Ambiti di Applicazione4.3 ––––– Gestione dell’Accoglienza: customer workfl ow managementPer “gestione dell’accoglienza”si intende l’insieme delle interazioni tra cittadino e strutture sanitarie vol-teal miglioramento dell’accesso alle prestazioni, alla trasparenza informativa, al recupero di tempo per-
  • 125. 128so per attività non strettamente necessarie, al raggiungimento attraverso orientamento guidato, del-lestrutture eroganti, all’accesso facilitato e multicanale ai pagamenti, alla gestione dematerializzata deidocumenti amministrativi.Nell’ambito dell’accoglienza, le nuove tecnologie digitali, offrono fattori abilitanti decisivi per il nuo-voparadigma “patient empowered”, in grado di rivoluzionare gli attuali processi, quasi tutti incentratisulla disponibilità di operatori fi sici e di attività che avvengono direttamente presso le strutture sanitarieospedaliere o territoriali.I processi attuali, data la loro frammentazione e la numerosità dei sistemi gestionali coinvolti, frequentemen-teprevedono che un paziente si debba fi sicamente e ripetutamente recare presso la struttura ospedalieraper poter completare l’iterdi connesso alla erogazione di una prestazione: una prima volta per prenotare epagare, una seconda volta per effettuare la prestazione, una terza volta per il ritiro del referto. In aggiunta aquesta molteplicità di accessi, l’esperienza del paziente è spesso caratterizzata da lunghe code e lunghi tempid’attesa agli sportelli di front offi ce e da diffi coltà nell’orientarsi per raggiungere le diverse destinazioni.Il miglioramento dei processi di accoglienza, è un tema di estrema attualità, ed una delle metodologie piùeffi caci oggi adottate dagli esperti di questo settore è il cosiddetto Customer Workfl ow Management (CWM),un approccio di tipo olistico che considera la gestione dell’intero percorso e della relativa esperienza del pa-zientedal primo contatto con la struttura fi no alla fi ne del servizio.Una delle criticità più evidenti che emergono oggi in Italia, analizzando il tema dell’accoglienza con un ap-proccioCWM, ad esempio, deriva dal fatto che nella quasi totalità dei casi, le strutture eroganti servizi in sani-tà,sia di tipo amministrativo che sanitario, sono oggi organizzate e gestite seguendo uno schema prevalente-mentefunzionale alle esigenze della singola “Unità Operativa”, dove spesso le attività di tipo amministrativo,per mancanza di personale, devono spesso essere svolte in maniera impropria da personale infermieristicocon un aumento del rischio clinico e rilavorazioni dei documenti amministrativi per la loro regolarizzazioneda parte del back-end amministrativo, mentre tipicamente il paziente, nel proprio percorso di fruizione delservizio, è sottoposto sempre ad un’esperienza di tipo “cross-funzionale”, ed il risultato di questa esperienzaderiva dall’armonia e dall’effi cacia dell’insieme dei vari step di processo.Grazie a questo approccio ed alla disponibilità di tecnologie basate sulla multicanalità, il processo di acco-glienzaviene completamente ripensato, ridisegnando complessivamente il processo di servizio, oggi incen-tratosu modelli organizzativi ospedalieri basati su front-end e back-end amministrativi gestiti da operatorifi sici, cui possono aggiungersi una moltitudine di tecnologie: app per la ricerca e geolocalizzazione, app oportali per la prenotazione delle prestazioni, self-checkin con totem o smartphone mediante QR-code o NFC,pagamenti on line o NFC, sportelli accettazione per il check-in del paziente, delocalizzate presso ambulatori,pronti soccorso o altre strutture eroganti.Il processo risultante da una introduzione “mirata” di queste nuove tecnologie seguendo correttamente unapproccio di tipo CWM, è una organizzazione di tipo “esteso”, fatta di operatori reali e virtuali, ed interamen-tee fortemente orientata al paziente.4.3.1 ––––– Multicanalità: strategia degli accessiI nuovi servizi digitali sono accessibili dalle diverse tipologie di utenti in mobilità attraverso una molteplicitàdi canali; solo ed unicamente il cittadino determina il successo o meno di un certo canale rispetto ad un al-tro,nel contesto di utilizzo del servizio. Adottando un approccio multicanale si riesce ad affrontare in modoeffi cace l’esigenza crescente di comunicare da ogni luogo, in ogni momento e con qualsiasi mezzo e si può
  • 126. 129soprattutto soddisfare le diverse categorie di destinatari. Attraverso la differenziazione dei canali a disposizio-nedell’utente, viene rafforzato, inoltre, l’aspetto della personalizzazione del servizio.La multicanalità nell’eCommerce rappresenta l’utilizzo congiunto e integrato dei diversi canali: dai negozionline al mobile e social network a supporto del processo di interazione tra azienda e consumatore. Da unaricerca dell’Osservatorio del Politecnico si sono distinti tre modelli per importanza ed effi cacia:1. “Prenota e ritira” cioè ordinare al prezzo dell’online e ritirare al punto più vicino.2. “L’Info Store” erogazione di informazioni in negozio, acquisto online, supporto per acquisto onlinedi prodotti non presenti in negozio.3. “L’Info Mobile” che presuppone un percorso di acquisto via smartphone e poi dell’uso del web percompletare la transazione in modo integrato.Analogamente la pubblica amministrazione si trova di fronte alla complessità delle informazioni da fornire edei servizi da erogare e l’eterogeneità del pubblico con il quale si confronta comporta la necessità di differen-ziarei canali di contatto con l’utenza.Occorre quindi a queste esigenze rispondere con una “strategia della multicanalità”. Strategia intesa comeuso combinato di molteplici canali per creare relazioni, dialogare con il cittadino/utente e offrire servizi.Questa strategia può essere realizzata con effi cacia se preceduta da una valutazione degli ambiti pubblici diriferimento, dei servizi e informazioni da rendere accessibili, dalla tipologia di rapporto con l’utente e gli stru-mentidisponibili. Occorre pianifi care la comunicazione multicanale in modo da impiegare risorse disponibiliin vista degli obiettivi e di creare continuità nelle relazioni con i cittadini.Quindi l’approccio multicanale soddisfa in modo effi cace i requisiti: dove-in ogni luogo, quando-in ogni mo-mento,con cosa-con ogni mezzo,chi-le diverse categorie d’utenza, come-la personalizzazione del servizio.La multicanalità è da intendersi in modo bidirezionale: nell’erogazione dei servizi e diffusione di informa-zionie nella ricezione dei messaggi da parte dell’utente. È un importante passo per il progressivo sviluppodel rapporto tra la PA e l’utente sulla strada della qualità della relazione, ma anche dell’e-government edell’e-democracy.La multicanalità rappresenta un approccio sistemico alla gestione delle attività di comunicazione, assistitedall’implementazione delle nuove tecnologie (A.Lovari,2009). La multicanalità non si esaurisce nel portalemulticanale anche se questa oggi è la più diffusa e non è caratterizzata solo dai servizi online, ma riguardadiverse tecnologie nel campo back offi ce e front offi ce. Occorre infatti pianifi care non solo i servizi e gli stru-menti,ma anche defi nire in quali forme e contenuti gli argomenti vengono proposti: ad esempio un questio-nariodeve essere ripensato e proposto a seconda se utilizzato su un modulo cartaceo, su web o su cellulare.Un front offi ce multicanale necessita di banche dati di tipo multi-accesso, piattaforme tecnologiche in gradodi archiviare organizzare e coordinare i dati tali da renderli multi accessibili. Il front offi ce Multicanale devepermettere di erogare più servizi su più canali di accesso sia fi sici che virtuali in modo da non escludere nes-suncittadino a prescindere dalla tecnologia a sua disposizione e in questo senso il front offi ce multicanalepuò risolvere il problema del digital divide.La combinazione tra i vari canali è variabile. Bisogna considerare che per l’utente la possibilità di avere unrapporto diretto face to face è sempre preferibile e quindi bisogna utilizzare tutti gli strumenti disponibiliaffi nché l’utente si trovi a suo agio per concludere positivamente una ricerca di informazioni o di fruizione delservizio e che se dovesse avere problemi trovi comunque una serie di accessori di aiuto che guidino l’utentecome sistemi di uscita di sicurezza o un interlocutore disposto a aiutarti dall’altra parte dello sportello virtualead es. con una chat.
  • 127. 130La scelta degli strumenti fa parte della fase operativa della progettazione. Dopo aver defi nito gli obiettivi del-lacomunicazione, l’analisi dei contesti, dei contenuti che si intendono veicolare e delle modalità di relazionevalutate più effi caci, allora si procede alla valutazione delle caratteristiche degli strumenti stessi, le qualità,le criticità, i punti di forza e le debolezze e anche l’entità della diffusione. I criteri possono essere quindi diaccessibilità, attrattività, fl essibilità e adattabilità al messaggio/servizio, rapporto costi/benefi ci, innovatività,modalità di fruizione, diffusione dello strumento e copertura spazio temporale.Gli strumenti possono essereTradizionali e digitaliFisici e virtualiDiretto (con operatore) o indiretto.Di tipologiaInformativi e cioè diffondono conoscenzaRelazionali e cioè creano una relazione bidirezionaleTransattivi e cioè permettono uno scambio tra utente e PA come una erogazione del servizio ottimizzandoi tempi e le risorse.Si possono fare anche delle rifl essioni in merito alla scelta delle dimensioni dello strumento attraverso alcunedicotomie: medium vecchio/medium nuovo, fl essibilità/rigidità, comunicazione testuale/esperienziale, tecni-ca/contenuto, utile/inutile, dentro/fuori.Per poter incrementare i progetti multicanale occorre considerare quanto negli ultimi anni il mercato del mo-bilesi sia espanso e oggi sia maturo per ricevere quanto le aziende possono mettere a disposizione attraversoi loro servizi.Solo a titolo esemplifi cativo si evidenzia che gli strumenti e i canali di comunicazione più consolidati all’inter-nodella PA ad oggi sono: URP e Sportelli, Telefono e Fax, Call e Contact Center, numeri verdi, Stampa De-pliant,Brochure Manifesti, locandi-ne,pannelli e volantini, Iniziative edeventi pubblici; mentre gli strumentie i canali più innovativi e oggi dispo-nibilie consolidati nel mercato sono:Siti e portali interattivi, Reti civiche,Chioschi/Totem, Posta elettronica ePEC, Mailing List, Newsletter elet-tronica,Blog Social Network, Instantmessaging, Newsgroup e forum, Te-levisionedigitale terrestre, Teletext,Web TV e Web Radio, Streamingaudio Video e podcasting, Sma eMMS, Telefoni cellulari con Wap eUMTS, Voip.••••••Figura 50 - Il nostro Mobile Advantage Infrastrutturale
  • 128. 1314.3.2 ––––– Casi AziendaliVengono di seguito riportati alcuni casi di utilizzo di un approccio multicanale all’accesso alle prestazioni,illustrando il contesto progettuale e i risultati ottenuti. I casi evidenziati intendono solo essere una rappre-sentazionedi possibili utilizzi del mHealth nell’ambito dell’accoglienza ospedaliera senza alcuna intenzione dirappresentare una valutazione di Aisis relativamente alla complessità o al valore degli stessi.4.3.2.1 ––––– Caso 1: il caso AOU Careggi - Piattaforma multicanale di accesso ai serviziIl contestoLa malattia è sempre un problema, non solo per la sofferenza fi sica e psicologica, ma anche per il cambiamen-todi vita che determina, con nuovi bisogni da fronteggiare. Durante questa esperienza non sempre il ServizioSanitario si presenta agli occhi del cittadino come snello ed effi ciente e il prolungarsi di un’attesa, magariper ritirare un semplice foglio di carta, o una coda per restituire un modulo che ci si è dimenticati di riempire,viene percepito come ineffi cienza dell’intero sistema.La tecnologia consente oggi il superamento di buona parte di queste diffi coltà. Chioschi interattivi e disposi-tivimobili, sono in grado di veicolare vari servizi per semplifi care la vita dei cittadini.Orientarsi all’interno di un ospedale, consultare comodamente da casa i propri referti o quelli dei familiari,reperire un modulo, prenotare una visita, o adempiere ad altre incombenze amministrative, è sempre piùsemplice e intuitivo, ma soprattutto a portata di mano.È anche questo un modo per riconquistare parte della propria libertà, consentendo ai pazienti o ai familiaridi disporre nuovamente del loro tempo, almeno per quanto riguarda una parte delle attività connesse alpercorso terapeutico.Il progettoCareggi Smart Hospital è un progetto dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi diFirenze che ha proprio l’obiettivo di facilitare il rapporto con l’utenza, offrendo nuove moda-litàe canali di comunicazione ed accesso alle informazioni ed ai servizi sanitari digitali sicuri.Careggi Smart Hospital nasce dall’esperienza maturata dall’attuale management di Careggi, nell’AziendaSanitaria USL6 di Livorno, dove nel corso del biennio 2010-2012 progetta e realizza la piattaforma SSS-ServiziSanitari Sicuri. Il progetto riceve numerosi riconoscimenti a livello nazionale e nel 2013 viene premiato,nella categoria Servizi digitali al Cittadino, del Premio Innovazione ICT in Sanità assegnato dalla School ofManagement del Politecnico di Milano, con il contributo dell’ICT Institute ed in collaborazione con PolihubStartup District.La piattaforma scaturisce come risposta all’esigenza di ridisegnare la rete dei servizi sanitari territoriali messia disposizione della città di Livorno. La forte volontà di migliorare gli assetti organizzativi, amministrativi egestionali delle strutture di front-offi ce, innalzando la qualità dei servizi offerti al cittadino, ha portato alla pro-gettazione,sviluppo ed attivazione di una piattaforme digitale per la comunicazione e l’erogazione di servizielettronici al cittadino incentrata sull’utilizzo della Carta Nazionale dei Servizi e/o Carta Sanitaria Elettronica.L’aumento della complessità delle informazioni da fornire e dei servizi da erogare, l’eterogeneità del pubbli-cocon il quale si confronta una azienda sanitaria, comportano infatti la necessità di una differenziazione deicanali di contatto con l’utenza, una strategia quindi di multicanalità.
  • 129. 132La multicanalità, però, non è stata intesa in questo caso solo come un puro esercizio tecnologico di “utilizzodi diversi canali”, ma come una vera e propria strategia di relazione con gli utenti.Strategia che ha potuto realizzarsi con effi cacia perché preceduta da una attenta valutazione dei target diriferimento, dei servizi e delle informazioni da rendere accessibili, della tipologia del nuovo rapporto da in-staurarecon l’utente, dei luoghi fi sici, o virtuali, dove la relazione può avvenire e degli strumenti tecnologicidisponibili o dei canali esistenti.Adottando un approccio multicanale si è potuto quindi affrontare in modo effi cace l’esigenza crescente di co-municarein ogni luogo, in ogni momento e con più di un mezzo e si è potuto soprattutto soddisfare le diversecategorie di destinatari andando quindi verso una vera e propria personalizzazione del servizio.La piattaforma ha visto quindi l’attivazione progressiva del canale telefonico, dei totem multimediali interat-tivi,del web, dei sistemi di riscossione automatica, delle ricevitorie del lotto, del televideo e delle APP persmartphone e tablet, perseguendo ogni volta un carattere di innovazione.I totem multimediali interattivi (brevettati e registrati alla SIAE) sono stati ad esempio, disseminati sull’interoterritorio aziendale. Non solo posizionati quindi nei presidi ospedalieri o nei distretti territoriali, ma anche nel-lefarmacie e persino nella grande distribuzione (UniCoop), consentendo di raggiungere ovunque i cittadini.Una sanità nuova, facile e vicina.Oltre ad erogare informazioni generali sui servizi sanitari offerti, i totem hanno consentito e consentono aicittadini di accedere in autonomia e sicurezza a funzioni e servizi sanitari elettronici innovativi, come la stam-pain autonomia dei referti (Laboratorio analisi, Radiologia, Pronto Soccorso, Trasfusionale ed AnatomiaPatologica), la prenotazione del ritiro cartelle cliniche, il controllo delle esenzioni, la raccolta e gestione delconsenso informato, la somministrazione di questionari di risk-assessment in una logica di sanità di iniziativaed il telemonitoraggio di parametri vitali. Le stesse funzioni sono state in seguito progressivamente rilasciateanche su piattaforme mobili Android ed iOs.Tutto il processo è stato accompagnato dall’introduzione di cambiamenti organizzativi (processi e competen-ze)e dall’adozione di politiche di change-management (protocolli di intesa, piani di comunicazione, piani diformazione, indagini di customer satisfation).
  • 130. 133Parte integrante di questo processo di cambiamento, nonché elemento vincente, per il rilascio delle va-riefunzioni e dei vari canali della piattaforma, è stato lo sviluppo di un sistema di monitoraggio real-timeweb-based.Una vera e propria dash-board, per osservare e studiare i comportamenti e le “abitudini” degli utenti, inter-cettaretempestivamente guasti e/o malfunzionamenti dei sistemi, valutare il gradimento delle varie funzionirese disponibili, introdurre migliorie continue e nuovi servizi, ottimizzando al tempo stesso continuamente leperformance sul campo e le interfacce utente.I risultatiOltre 200.000 servizi elettronici erogati ai Totem in meno di 20 mesi ed oltre 5.000 App istallate (tra Androided iOs) con un ritmo di 600 referti al mese, scaricati dai cittadini direttamente su smartphone e tablet, sonosolo alcuni esempi dei risultati che sono stati raggiunti.Con il passaggio nel luglio 2013 del management alla direzione generale dell’Azienda Ospedaliero Univer-sitariaCareggi di Firenze, l’applicazione della fi losofi a del progetto Servizi Sanitari Sicuri ha trovato nuoviinteressanti sviluppi e campi di applicazione. Innanzitutto da una dimensione territoriale multipresidio, tipicadi una Azienda Sanitaria, i servizi sono stati ripensati per un unico campus di oltre 78 ettari di estensione e con29 padiglioni sanitari, ma soprattutto con un affl uenza giornaliera di oltre 20.000 persone.Numeri importanti per una Azienda che si colloca nei primi tre posti della rete dei grandi ospedali italiani eche realizza performance importanti sul piano nazionale (625 million euro turnover, 55.635 patients admitted,17.096 admissions in Day Hospital, 134.578 Emergency Room visits recorded, 9.791.188 in and outpatientvisits, 35.697 surgical operations performed, 3.578 babies delivered - performance 2013).Il progetto Careggi Smart Hospital è diventato quindi una vera e propria roadmap di nuove progettualità erealizzazioni, con l’unico scopo di semplifi care la vita degli utenti attraverso l’uso della tecnologia, creando
  • 131. 134benessere per le persone e quindi migliorando la qualità della loro vita.Quelle ad oggi attive e pienamente funzionanti sono:Careggi WiFiCareggi Smart Hospital APP••Careggi WiFi, ovvero la copertura WiFi dell’intero campus di Careggi. Il più grande hot-spot pubblico diItalia con i suoi 940 punti di accesso WiFi e le sue 760 antenne indoor/outdoor. Navigazione in internet conpalmari e portatili, invio di e-mail, telefonate e videochiamate, il tutto gratuitamente, senza fi li e senza limitiper pazienti e parenti. Ma anche cartella clinica elettronica a bordo letto ed applicazioni mobili aziendali pergli addetti ai lavori (sanitari e tecnici) il tutto in continuità con la rete civica del Comune di Firenze, FirenzeWiFi. Attivo dal 6 dicembre 2013.Careggi Smart Hospital per cellulari, smartphone e tablet Android ed iOs, ovvero l’APP gratuita che con-sentedi consultare, in maniera sicura e nel pieno rispetto della privacy, le proprie informazioni sanitarie e diinteragire, in maniera innovativa, con il sistema informativo aziendale. Scaricare i propri referti o gli attestati diesenzione o fascia di reddito, consultare e chiamare i numeri utili, visualizzare la modulistica aziendale, trovareun alloggio o un punto di ristoro nei pressi dell’ospedale, non è stato mai così facile e intuitivo.Ma anche un potente motore di wayfi nding, grazie al quale i cittadini, gli studenti e gli operatori possonoorientarsi all’interno del campus di Careggi cercando dipartimenti, unità operative o personale sanitario. Unafunzione veloce, facile e intuitiva per ottenere l’indicazione del padiglione, del piano e della stanza e contem-poraneamentevisualizzare sul proprio dispositivo mobile la mappa grafi ca del percorso da seguire.La APP è multilingua ma anche multiutente, ciò signifi ca che da un solo dispositivo mobile è possibile con-trollarei referti di tutta la famiglia, semplifi cando ulteriormente la vita dei cittadini.La possibilità di gestire più utenti rappresenta un sostanziale allargamento del numero di persone che posso-nofruire di questa possibilità. Anche bambini e anziani possono accedere in totale sicurezza e privacy, grazieall’aiuto dei propri familiari, rendendo sempre meno necessarie attese agli sportelli e spostamenti verso lenostre strutture.
  • 132. 135L’evoluzioneL’evoluzione prevista mira al consolidamento del sistema4.3.2.2 ––––– Caso 2: il servizio ZeroCodaLab - Azienda ULSS 6 di VicenzaIl contestoL’Azienda Unità Locale Socio Sanitaria 6 di Vicenza (ULSS 6) è stata costituita il 14 settembre 1994 dall’accor-pamentodelle disciolte ULSS 8 “Vicenza” e ULSS 9 “Basso Vicentino”. L’Azienda ha un bacino di utenti costi-tuitoda circa 312.000 abitanti, residenti in 39 comuni, su un territorio di 736,85 kmq. Il presidio ospedalierosi articola in due sedi: l’ospedale di Vicenza, dotato da 900 posti letto, e l’Ospedale di Noventa Vicentina,classifi cato come ospedale integrativo di rete con funzioni per acuti e Pronto Soccorso. Complessivamente leattività di raccolta del sangue vengono gestite contemporaneamente in 4 punti prelievo per un totale di 17sportelli, con un bacino di utenza di circa 700 persone al giorno e 240.000 accessi all’anno.Il progettoIl progetto Zero Coda Lab era nato dall’esigenza della ULSS 6 di Vicenza di eliminare uno dei principali pro-blemiper i punti prelievo, cioè gli elevati tempi di attesa all’accesso, che nelle ore di punta - specialmente diprima mattina - era superiore a un’ora.La soluzione adottata, introdotta nel Maggio 2013 e sviluppata su infrastruttura Cloud, ha riguardato l’im-plementazionedi un sistema capace non solo di distribuire le code durante la mattinata e gestire le prioritàriguardanti i pazienti disabili o fragili, ma anche di coinvolgere il paziente nei giorni precedenti la visita,permettendogli di scegliere gratuitamente un orario in cui effettuare il prelievo. È stato perciò possibile di-stribuirein modo ordinato i pazienti nei tempi di apertura dei punti prelievo, in modo da ridurre al minimo iltempo impiegato per fornire loro la prestazione e conseguentemente limitare il numero di persone nelle saledi attesa. La prenotazione può essere effettuata nei giorni precedenti la visita via PC o smartphone, median-
  • 133. 136te una procedura che richiede pochi dati atti a evitare prenotazioni ripetute o eventuali inapropriatezze. Altermine della prenotazione il cittadino visualizza un riepilogo contenente luogo e ora selezionati e il numerocon cui sarà chiamato il giorno dell’esame nell’orario prescelto. Tale riepilogo è inviato anche all’indirizzo mailindicato dall’utente durante la procedura e, se richiesto, via SMS sul cellulare.I posti prenotabili sono stati monitorati e aumentati nel tempo: ad oggi il 40-45% degli accessi avviene tra-miteprenotazione, mantenendo comunque la possibilità per chi si presenta al punto prelievo senza prenota-zioneo si presenta in ritardo sull’orario previsto di ritirare da totem un ticket sequenziale. In entrambi i casi, ireferti di laboratorio possono essere ritirati online, con un supporto da parte delle farmacie a coloro che nonhanno la possibilità di accedere ad internet da casa.
  • 134. 137I risultatiIl progetto, che ha consentito di migliorare l’organizzazione del servizio di accoglienza, ha inoltre permessodi ottimizzare le risorse disponibili, mediante la pianifi cazione dell’accesso degli utenti, e di rendere le saled’attesa più accoglienti per tutti gli utenti, compresi quelli che non fruiscono del servizio, che ad oggi hannoridotto il proprio tempo di attesa sotto ai 20-25 minuti. Altro aspetto fondamentale di promozione del ser-vizioe di sua messa a punto, è stato l’utilizzo di strumenti che hanno consentito di rilevare la soddisfazionedell’utente e permesso a quest’ultimo di fornirefeedback e suggerimenti: il questionario onlineinviato a tutti i fruitori del servizio ha dimostratoche più del 95% dei cittadini si è dichiarato sod-disfattodi questa innovazione.Con il progetto Zero Coda Lab, gli utenti delnetwork dei 4 laboratori di Vicenza effettua-no40.000+ prenotazioni l’anno, risparmiano60.000 ore/anno di attesa a parità di layout erisorse, con un aumento di produttività equiva-lentedi 2 risorse per gli sportelli accettazione.
  • 135. !#$%%'()*+$,+%!#-.%/('0*01L’evoluzioneParallelamente al progetto Zero Coda Lab, l’ULSS 6 intende sviluppare alcuni sistemi di supporto allo stesso,come ad esempio un sistema di prenotazione telefonica simile a quanto accade con il CUP per le visite spe-cialistichee l’attivazione del servizio di prenotazione dell’accesso anche presso le farmacie. Questo si collocacome un ulteriore passo verso la prenotazione di tutte le prestazioni di laboratorio che potrebbero quindiessere effettuate, oltre che via web, anche telefonicamente o tramite totem.4.3.2.3 ––––– Caso 3: il caso ASL di Taranto - Soluzione riduzione liste d’attesaIl contestoFra i principali problemi delle strutture sanitarie, dei centri analisi e dei poliambulatori vi sono sicuramentei lunghi tempi di attesa e la scarsa ottimizzazione nell’impiego delle risorse, derivanti dall’alto tasso di ab-bandono.Capita, infatti, che pazienti prenotino la stessa prestazione su più centri per cercare di otteneretempi più brevi. Talvolta il paziente non si presenta per impegni sopraggiunti a prenotazione effettuata o, piùbanalmente, si dimentica dell’appuntamento. In questo caso viene effettuata una seconda prenotazione cheallunga ulteriormente le liste d’attesa.Purtroppo è abbastanza raro che l’abbandono venga comunicato spontaneamente e per tempo. L’impattonegativo di tali comportamenti è signifi cativo dal punto di vista organizzativo, economico e della qualità delservizio reso al cittadino.L’istituzione dei Centri Unici di Prenotazione, un’azione forte per l’appropriatezza delle prescrizioni dei medicidi base (RAO) e un attento e costante monitoraggio delle liste d’attesa, hanno contribuito a limitare il proble-mache resta però sempre grave.Molte strutture cercano di ovviare istituendo la pratica dell’overbooking o facendo effettuare al proprio per-sonalechiamate telefoniche ai pazienti per verifi care se si presenteranno o meno all’appuntamento. Soluzio-ne,quest’ultima, costosa per l’utilizzo improprio di personale specialistico.
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  • 143. .
  • 144. ,
  • 145. 138Alla luce di quanto sopra, la ASL Taranto ha espresso l’esigenza di realizzare un progetto di comunicazionefi nalizzato alla riduzione delle liste di attesa per le visite specialistiche (anche in regime di intramoenia).Il progettoSulla base della necessità espressa nel paragrafo precedente, ASL Taranto ha acquisito il sistema denominatoSm@rtCupRecall, con il quale ha realizzatoun servizio di promemoria automatico (senza operatore), in basealla lista d’attesa acquisita dagli applicativi C.U.P. e Libera Professione che effettua dei tentativi di contattotelefonico con i pazienti per ricordare l’appuntamento e richiedere una conferma o una cancellazione; il tuttoallo scopo di ridurre, sia le liste d’attesa per le prestazioni che i costi della Sanità.Operativamente il modulo effettua le seguenti attività:acquisizione dell’elenco delle prestazioni in scadenza dal gestionale CUP;verifi ca della data di scadenza dell’appuntamento e della lingua scelta per essere richiamati;effettuazione automatica delle chiamate di cortesia su base giornaliera in fi nestre temporali programmabili;richiesta al paziente di conferma o disdetta dell’appuntamento;eventuale comunicazione, se previsto/richiesto, di prerequisiti o avvisi;invio al paziente, se previsto/richiesto, di un promemoria dell’appuntamento via SMS o posta elettronica;generazione del report dei risultati ottenuti (conferme/cancellazioni);inoltro dei risultati all’applicativo CUP;invio via posta elettronica dell’elenco degli appuntamenti disdetti ai responsabili dei servizi.Il messaggio ascoltato dal paziente è composto sia da sequenze di messaggi registrati da speaker che damessaggi in sintesi vocale. Al paziente viene chiesto di esprimere la propria intenzione (confermo/disdicol’appuntamento), confermando così l’avvenuto ascolto del messaggio, mediante la tastiera del telefono (inviodi toni DTMF) o via voce (pronunciando si o no).I vantaggi introdotti dall’uso del sistema possono essere riassunti nei seguenti punti:ottimizzazione delle liste d’attesa per le visite specialistiche;recupero di effi cienza al CUP con benefi ci economici per l’organizzazioneaumento della qualità percepita dei servizi della struttura sanitaria sul territorio;miglior uso delle risorse umane impiegate presso il CUP, dei laboratori e dei macchinari;creazione e gestione di una lista di disponibilità “last minute” per le urgenze o i pazientidiversamente abili.In aggiunta al modulo Recall - chiamata telefonica automatica della ASL al paziente, con richiesta di confer-ma/cancellazione - modulo che è alla base della iniziativa, ASL Taranto ha acquisito un’altra serie di funziona-litàestremamente sofi sticate che completano la proposta:Avviso di indisponibilità - chiamata telefonica automatica della ASL al paziente, per comunicare che lavisita non potrà essere effettuata•••••••••••••••
  • 146. 139Cancellazione On Demand - chiamata telefonica del paziente alla ASL, per cancellare in automatico leprenotazioni (servizio automatico H24)Promemoria SMS/e-mail - invio di messaggi dalla ASL al paziente per ricordare l’appuntamento dellavisita specialisticaCruscotto Web statistiche - visualizzazione traffi co telefonico in tempo reale, calcolo automatico dellepercentuali di chiamati/confermati/cancellati, grafi ci, ricerca per periodo/tipo specialistica/ambulatorio/nome e cognome•••A completamento del progetto, ASL Taranto ha voluto includere nel servizio anche un accesso al servizio inmobilità tramite APP (@ppCupRecall).Dopo una iniziale profi lazione, comunicando al sistema codice fi scale e tessera sanitaria, il cittadino avrà, sulproprio cellulare smartphone, il quadro completo di tutte le visite e prestazioni prenotate, con il dettagliodell’ora, indirizzo, reparto, piano a cui presentarsi, valore del ticket, nonché la nota completa delle avvertenze.Il cittadino può:visualizzare informazioni sulla prenotazionevisualizzare le prescrizioniconfermare l’appuntamentocancellare l’appuntamentorichiedere lo spostamento•••••Inoltre, è possibile abbinare al proprio profi lo anche le prenotazioni di altri assistiti (fi gli minori, genitorianziani, ecc).
  • 147. 140I risultatiDa quando è partito in produzione, ogni mese arrivano al CUP circa 1.000 cancellazioni e i risultati tangibilisono evidenti:miglioramento delle liste di attesamigliore percezione della Sanità come ente vicino ai cittadini e attento alle loro esigenzeaumento dell’empowerment degli assistitipossibilità di sanzionare nel caso il cittadino non si presenti alla visita••••Le future evoluzioniI prossimi passi sono estremamente interessanti ed ambiziosi:••••settembre: rilascio di @ppCupRecall anche in versione iOSottobre: possibilità di pagare la visita con la APP, utilizzando la carta di creditonovembre: sistema automatico multicanale (telefonata, sms, app) di “avviso bonario” per il recuperodel credito per il ticket non pagato2015: analoga piattaforma per la gestione dello SCREENING e delle VACCINAZIONI4.3.2.4 ––––– Caso 4: il caso TreC della Provincia di Trento - Cartella Clinica del CittadinoIl contestoCon una sola Azienda Sanitaria (APSS) e una popolazione limitata a mezzo milione di persone che occupanoun territorio montano, il Trentino costituisce un laboratorio ideale per la sperimentazione in sanità elettronicae particolarmente sulla mHealth. Nel corso dell’ultimo decennio è stata portata a compimento una politica diinfrastrutturazione che ha messo in rete gli ospedali, i servizi territoriali, il sistema delle farmacie, i medici dimedicina generale e i pediatri di libera scelta.In questo contesto si colloca il progetto TreC (Tre “C”: Cartella Clinica del Cittadino) che si propone di offrirestrumenti e servizi ai cittadini. Il progetto è fi nanziato dalla Provincia Autonoma di Trento (PAT), supportatodalla Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS) e gestito per la parte scientifi ca dalla Fondazione BrunoKessler. TreC si proponeva di realizzare uno strumento a disposizione del cittadino per la gestione dei propridati e per interfacciarsi con i servizi ispirandosi al dibattito recente di matrice anglosassone sui sistemi Perso-nalHealth Record (PHR), considerati quali strumenti utili per favorire l’empowerment dei pazienti.Le PHR muovono dal presupposto che i cittadini siano titolari dei propri dati di salute e che a questi debbanopoter aver accesso in modo rapido e con semplicità per poterli visionare, condividere ma anche arricchiree integrare. Informazioni quali la storia clinica familiare, i parametri automisurati o i medicinali assunti sonoinfatti conosciuti solo dal cittadino a cui vuole offrire uno strumento per raccoglierli e, se necessario, condivi-derlicon gli operatori sanitari o il proprio network di cura.
  • 148. 141Il progettoAttivo dal 2008, il progetto ha avuto due macro-fasi. La prima (TreC 1, 2008-2011) ha realizzato una piattafor-maper garantire ai cittadini l’accesso ai referti prodotti dal sistema sanitario provinciale pubblico e laboratoriconvenzionati e che consentisse di mantenere un diario strutturato della propria condizione di salute (es.storia clinica personale e familiare, parametri di automisurazione, allergie e intolleranze).La seconda fase (Trec 2, 2011-2014) ha sviluppato sistemi di mHealth per la gestione di patologie cronichetramite la realizzazione di sistemi di monitoraggio remoto e di autogestione. In particolare, è stato realizzatouno strumento “base” che è stato adattato alle specifi che patologie. Il sistema si compone di una serie dimoduli, da utilizzare singolarmente o in combinazione:Piattaforma dei servizi. È il modulo che implementa la piattaforma di servizi attraverso i quali le applicazio-nimobile e i cruscotti web possono interoperare scambiandosi dati clinici e messaggi.Modulo diario mobile. Il diario mobile è una app Android che consente al cittadino di registrare inmodo strutturato i parametri relativi al proprio stato (variano a seconda della patologia) attraverso undispositivo mobile.Modulo cruscotto web a supporto di un modello di monitoraggio remoto. I dati del diario mobile, memo-rizzatiin tempo reale in un database centralizzato, vengono visualizzati dagli operatori sanitari attraversoun cruscotto web). L’operatore sanitario attraverso il cruscotto può scrivere e ricevere messaggi e visualiz-zaregli allarmi (vedi sotto).Modulo di “allarmi + suggerimenti” a supporto del monitoraggio remoto e della self-care. Questo moduloprevede un sistema di allarmi per notifi care in modo automatico sia all’operatore sanitario che al pazientestati di salute “critici” del paziente. Nel caso di notifi ca al paziente il sistema, oltre alla notifi ca della pre-senzadi uno stato critico, suggerisce una serie di azioni da compiere. L’obiettivo di questa funzionalità è diintegrare nell’applicazione mobile quelle indicazioni che vengono fornite al paziente nella fase educativae che il paziente comunque dovrebbe attuare.Modulo di messaggistica sicurapermette a pazienti ed operatori sanitari di comunicare in modo sicuro.L’integrazione di questa funzionalità nel cruscotto consente al medico di rispondere ad eventuali questioniposte dal paziente avendo sottomano i dati del diario, migliorando l’effi cienza della comunicazione.•••••Questo strumento è stato adattato per diverse condizioni identifi cando alcuni casi signifi cativi nel continuumtra tele-sorveglianza e autogestione. Lo strumento è stato quindi testato seguendo un approccio living lab,con sperimentazioni sul campo con un numero limitato di pazienti reali (da 4 a 10) seguiti per un periodo ditempo prolungato e valutati con strumenti qualitativi. In caso di esito positivo, si procede con una validazioneclinica tramite trial randomizzati.La ricerca tecnologica si è affi ancata alla analisi organizzativa e di contesto per valutare non solo la dimen-sioneclinica ma anche la sostenibilità e le percezioni degli utenti. Tutte le sperimentazioni sono state con-dottecon la collaborazione di reparti o strutture della locale azienda sanitaria (U.O. Pediatria di Trento, U.O.Pediatria di Rovereto, U.O Geriatria di Trento, U.O. Oncologia di Trento, U.O. Nefrologia di Trento CentroAssistenza Diabete di Trento, Centro Assistenza Diabete Rovereto) o con la locale Scuola di Specializzazionein Medicina Generale.
  • 149. 142Gli studi pilota hanno riguardato una decina di condizioni cliniche molto diverse tra loro per analizzare le po-tenzialitàdello strumento in relazione a diverse necessità di cure e a diverse confi gurazione di responsabilitàtra medici e pazienti. Alcune sperimentazioni hanno riguardato casi clinici nei quali i pazienti sono sottopostiad un regime di monitoraggio stringente e al rispetto di protocolli che devono essere verifi cati dagli operatorisanitari in modo costante. In questo caso, il sistema TreC funziona come una tecnologia di monitoraggio checonsente ai clinici un intervento tempestivo in caso di complicazioni (dialisi peritoneale, terapie oncologicheorali) o di verifi care la correttezza nella procedura di auto-misurazione (diagnosi ipertensione). Altre speri-mentazionisono state indirizzate verso condizioni cliniche nelle quali i pazienti o i loro familiari gestisconoabitualmente la quotidianità della patologia (diabete di tipo 1, asma pediatrica). In questo caso il sistema èpensato in primo luogo per un utilizzo personale da parte del paziente come supporto per l’auto-analisi e lacorrezione della terapia, offrendo strumenti mirati (es. calcolo del bolo di insulina, indici di andamento glice-mico).Un’ultima serie di sperimentazioni riguarda condizioni intermedie, nelle quali il carico di responsabilitàè maggiormente equilibrato tra operatori sanitari e pazienti in casi nei quali questi ultimi siano in grado digestire in parziale autonomia la propria condizione ma sia necessaria una vigilanza e una guida da parte deimedici (diabete in gravidanza, diabete di tipo 2, scompenso cardiaco). In questo casi il sistema prevede unutilizzo come strumento di comunicazione orientato a ridurre il carico di visite al paziente laddove non stret-tamentenecessarie.I risultatiLa fase di ricerca su TreC 1 si è conclusa con l’ingegnerizzazione del sistema e il passaggio a servizio (Agosto2012) e l’apertura a tutta la cittadinanza. Al portale (https://trec.trentinosalute.net/) sono iscritti oltre 35.000cittadini e sono stati scaricati quasi 400.000 referti. Dalla fi ne del progetto di ricerca ad oggi il servizio è statoarricchito di funzionalità (es. pagamento elettronico, ricette digitali, integrazione con il centro unico di preno-tazione)ed è stato ottimizzato per un accesso con dispositivi mobili.Le soluzioni mHealthper le patologie cliniche sono attualmente in fase di sperimentazione e in un caso (diabe-tedi tipo 1 e in gravidanza) sono oggetto di un trial clinico randomizzato orientato a valutarne l’accettabilità.Le valutazioni qualitative hanno messo in luce una buona accettabilità degli strumenti soprattutto per quellecondizioni nelle quali è maggiore l’esigenza di una costante comunicazione tra medici e reparti (diabete ingravidanza, diabete di tipo 2).L’evoluzioneSi prevede che i sistemi chesuperino positivamente lafase di trial possano diventa-reservizi offerti dai clinici aipropri pazienti.
  • 150. 143
  • 151. 1444.3.3 ––––– Casi d’uso: classifi cazione delle soluzioni multicanaleA completamento dei casi d’uso sopra illustrati, nella tavola seguente vengono elencate una serie di soluzionimulticanale raggruppate per processo, evidenziando, dove possibile, i riferimenti per eventuali approfondi-mentidel lettore. La lista non è sicuramente esaustiva, come già premesso all’inizio del paragrafo, ma servea dare un esempio di classifi cazione ed a dimostrare come tale approccio sia utilizzato in molteplici contestinel territorio italiano.
  • 152. 145Figura 51 - Classifi cazione casi d’uso – ambito accoglienza
  • 153. 1464.4 ––––– Personal Health RecordIl Personal Health Record, o PHR, rappresenta un nuovo approccio culturale che vede il paziente prendereparte attiva nella gestione proprio benessere, nei fatti diventa lo strumento maggiormente coerente e disupporto all’approccio di self health.Il PHR è un insieme di servizi, che consentono la messa a disposizione di conoscenze e strumenti softwa-reche aiutano i cittadini a diventare “partecipanti attivi” nella loro cura coerentemente con le indicazionidell’OMS sull’empowerment del paziente. Sostanzialmente si tratta di un sistema, spesso basato su “mobiletechnology”, che consente sia una collezione di dati socio sanitari provenienti da strutture diverse, sia unoscambio di conoscenze paziente-team socio sanitario che lo segue, che rende possibile uno scambio espe-rienzialetra paziente e pazienti, frequentemente cronici e/o con medesime patologie, che mette a disposizio-neapp di self assessment o di self help, di teleconsulto e/o di telemedicina che vengono gestite direttamentedal paziente. I dati, gestiti in sicurezza e cifrati sia nella comunicazione sia nella registrazione sul dispositivofi sso o mobile, sono di proprietà del paziente che decide le modalità di consultazione degli stessi a terzepersone (team clinico che lo segue, second opinion) risolvendo sostanzialmente ex ante i problemi di privacyche invece sono decisamente più complessi da gestire anche in termini di titolarità del trattamento dei datinelle architetture di FSE.È importante evidenziare che il PHR si differenzia dal FSE e dall’Electronic Medical Record. Quest’ultimo èun sistema, in genere utilizzato dalle strutture sanitarie per raccogliere dati del paziente che servono al teamclinico per la sua cura. Il FSE è una sintesi di questi dati che possono provenire da strutture diverse. I datisono virtualmente del cittadino ma sono oggettivamente e normativamente gestiti dalle strutture sanitarieche li producono. Nel PHR i dati sono del paziente a tutti gli effetti ed è il paziente il titolare degli stessi in unalogica di “Universal Health Record” centrato sul paziente e gestito dal paziente stesso (a maggior ragionein ottica di mobilità sanitaria europea di cui al recente dibattito in Consiglio dei Ministri in applicazione delladirettiva 2011/24/UE)Tali sistemi di PHR possono essere messi a disposizione del paziente sia da provider pubblici sia da providerprivati (Dragster C.A., 1956; Rindfl eisch T.C, 1997; Ahima, 2005; Bonander J, Gates S, 2010; UK Departmentof Health, 2012; Redling R., 2012).In quest’ultimo caso la realizzazione del PHR non richiede particolari infrastrutture tecnologiche gestite daEnti/Istituzioni pubbliche fi nalizzate alla sua gestione ma prevede sostanzialmente tre pre-requisiti:disponibilità in tutte le strutture sanitarie pubbliche, private accreditate o private di un clinicaldatarepository (quante strutture ne sono effettivamente dotate?) e/o di sistemi che consentano di inviareon time le informazioni cliniche ai pazienti;adozione di sistemi di fi rma elettronica (FEA o Digitale) sui documenti clinici che verranno trasmessial paziente;rendere disponibili queste informazioni ai cittadini tramite comunicazioni securizzate e software resi dispo-nibilida terzi allo scopo (in altri Paesi tali software vengono resi disponibili in modo gratuito per i cittadini).•••Tali sistemi dovrebbero favorire una nuova capacità delle strutture sanitarie di interagire con i propri clienti
  • 154. 147B2C (business to consumer), di favorire i rapporti tra paziente e professionisti C2B (consumer to business) eun’interazione tra pazienti C2C (consumer to consumer) nonché di consentire M2C (Machine to Consumer) inottica Internet of Things, favorendosemplicità - facile da usare, semplicità ed effi cienza come caratteristiche per l’utilizzatore (cittadino o pro-fessionistadel circuito socio sanitario);effi cienza - migliorare i processi socio sanitari in termini di tempestività e appropriatezza in ragione a unbagaglio informativo essenziale ma on line e on time;empowerment - soluzioni fortemente orientate al cittadino;etica - in quanto comporta nuove forme di interazione tra professionisti del circuito socio sanitarioe cittadino;equity - attenzione all’iniziale digital-divide che può essere mediato dai familiari delle persone con mag-gioridiffi coltà.•••••A meno di autorizzazioni particolari e/o di sistemi di integrazione specifi ci è il cittadino che decide, comeperaltro previsto dalla normativa per il FSE, quali informazioni sul suo stato di salute introdurre nel PHR, suterapie che sta seguendo e sui propri comportamenti/sintomi oltre a referti, lettere di dimissione, documentilegati al pagamento delle prestazioni (per gestire richieste di rimborso o tenere sotto controllo la propriaspesa sanitaria diretta (“out of pocket”).I cittadini possono usare il loro PHR come un “centro di comunicazione” (communication hub): per inviaremessaggi al proprio medico o al team socio sanitario che lo segue, trasferire informazioni allo specialista,ricevere referti multimediali, accedere a servizi online di aiuto e di supporto alla propria cura.Alcune ricerche condotte in proposito dall’AMA (American Medical Association) hanno individuato nellaHealth Literacy, che potremmo tradurre con “alfabetizzazione clinica” vale a dire il grado in cui un individuoha la capacità di assorbire, elaborare e comprendere il suo stato di salute e i servizi sanitari di cui sta usufruen-doper operare scelte comportamentali appropriate al raggiungimento e al mantenimento del miglior livellodi salute possibile, una criticità importante nella gestione della salute. L’AMA sostiene che il livello di HealthLiteracy è un elemento predittivo dello stato generale di salute di un individuo molto più signifi cativo rispettoa età, livello socio economico, istruzione e che le conseguenze di un basso livello di “alfabetizzazione clinica”potrebbero essere per un paziente molto gravi in quanto.L’ AHIMA (American Health Information Management Association), il principale promotore del PHR in Ame-rica,sottolinea come il paziente sia il responsabile ultimo della propria buona salute e di come il PHR possaaiutarlo in questo obiettivo. In effetti alcuni studi condotti negli Stati Uniti hanno rilevato che una percentualerilevante di cittadini, tra il 40 e il 50 %, ha delle diffi coltà nel comprendere le informazioni connesse al suo sta-todi salute, con conseguenti problemi nel seguire correttamente le istruzioni alla dimissione e le prescrizionidi routine, effettuare tutti i controlli di follow-up, ricordare gli appuntamenti di screening.Questo fenomeno è maggiormente signifi cativo se si considera la continua crescita delle patologie croniche(15%)che viene registrata di anno in anno e la concentrazione dei costi sanitari intorno a queste patologie.
  • 155. 148Un possibile modello di PHR contiene informazioni e servizi orientati a tre macroaree specifi che:Figura 52 - Personal Health RecordAlcuni benefi ci derivanti dall’utilizzo del PHR:Raccolta e aggiornamento delle informazioni per tipologia di “problema” in essere con conseguente in-crementoe riduzione dei tempi di disponibilità/consultazione delle informazioni.Aumento della“health literacy” e della“compliance” del cittadino che comprende, condivide e rispetta ilPDTA concertato con il team socio sanitario.Raccolta di informazioni provenienti da IoT e dalla sintomatologia quotidiana del paziente che integraaltre tipologie di informazioni sulla stato di salute.Verifi ca complessiva dello stato di benessere del cittadino (psico-fi sico).Miglioramento dei livelli di interazione con le strutture di erogazione.Miglioramento delle comunicazioni cittadino-team socio sanitario, paziente vs altri pazienti, paziente vsfamiglia o caregiver.••••••In Italia primi esempi di PHR sono la Piattaforma “TreC” della provincia Autonoma di Trento (Cartella Clinicadel Cittadino) e il “Libretto Sanitario personale” introdotto da Postesalute, società di Poste Italiane.
  • 156. 1494.5 ––––– Strategie di marketing e nuovi modelli di businessPiattaforme operative come la Multicanalità e il PHR rappresentano i momenti innovativi emergenti di un’a-zienda••nei confronti dei propri “clienti”. Per questo motivo l’azienda sanitaria deve interpretare al meglio i pro-cessidi comunicazione verso l’esterno pianifi cando e strutturando il proprio intervento. L’avvento del“social”induce anche a presidiare e governare l’informazione che spesso si traduce in accrescimento dell’immaginedell’azienda sanitaria.Le strategie di marketing possono contribuire all’analisi degli interventi per l’empowerment del cittadinoanche attraverso “device mobili”, che offrono nuove opportunità, ad es. nuove idee come l’advisor o ex-pediadella salute incentrati sull’informazione tendenti a favorire il superamento dell’asimmetria informativacaratterizzata dalla tipologia del prodotto-salute e dal fatto che l’utente non è in grado di valutare quale siala qualità intrinseca della prestazione e il ventaglio di possibili alternative a propria disposizione,e servizi noncore mirati alla persona come l’accessibilità, il comfort, l’attenzione al paziente. Le strategie di marketing ingenerale sono infl uenzate dal peso gerarchico che hanno gli stakeholders coinvolti dell’azienda (Urp, Uffi cioComunicazione). Come vedremo più avanti defi nire quali attori sono coinvolti nella defi nizione di una strate-giarispecchia le scelte direzionali e la capacità di incidere nel tempo e organicamente sui risultati. Più è forteil committment direzionale, più è chiara l’organizzazione delle UU.OO. coinvolte nell’elaborazione di strategiedi marketing più è forte il sostegno al raggiungimento degli obiettivi preposti nei progetti.Occorre considerare almeno due aspetti fondamentali di strategia di marketing che promuovono progettibasati sulla mobilità:Il processo di comunicazione del nuovo servizio.La qualità del servizio nel tempo.I nuovi servizi digitali devono necessariamente essere sostenuti da una adeguata strategia di comunica-zioneal cittadino, la cui durata va ben oltre le prime campagne stampa del rilascio del nuovo servizio. Èfondamentale che partecipino come veicolo promozionale dei nuovi servizi gli stessi attori e canali che fi noa prima dell’avviamento erano l’unica opportunità disponibile per il cittadino: ad esempio gli operatori diuno sportello front-offi ce sono il miglior veicolo per far sapere al cittadino che ha fatto una lunga coda perritirare un referto che è possibile evitare completamente la coda scaricando il referto da casa via web o sulproprio smartphone.Per rimanere “vivi”, i nuovi servizi digitali devono essere caratterizzati da una elevata qualità dei contenu-ti,che vanno gestiti nel tempo, da una estrema semplicità ed immediatezza di utilizzo, da informazioni intempo reale.È fondamentale individuare, e monitorare nel tempo, indicatori sul livello di utilizzo dei servizi quantitativi equalitativi nell’ottica di miglioramento continuo e di adeguamento rapido alle esigenze che man mano do-vesseroemergere anche attivando forme di partecipazione degli stakeholders nella scelta degli interventi dimiglioramento della qualità del servizio erogato.Un recente studio21 ci permette di individuare il delicato rapporto tra l’organizzazione delle funzioni di marke-tingche risultano spesso associate ad altre attività e l’elaborazione di strategie appropriate.21 Il marketing nelle aziende sanitarie pubbliche: realtà o illusione? di Andrea Paltrinieri Dirigente Responsabile Uffi cio Marketing Sociale, IstitutoOrtopedico Rizzoli. Questo, saggio con il titolo. L’area funzionale del marketing, è pubblicato in D’Innocenzo M. e Vanara F. (a cura di), Il governodell’azienda sanitaria, Collana editoriale Fondazione Smith Kline - Il Mulino, Bologna, 2008.
  • 157. 150“In alcune aziende ospedaliere - osserva Paltrinieri - il marketing è inteso come marketing dei servizi e delleprestazioni sanitarie, spesso relativo all’attività libero professionale; in altre aziende sanitarie la funzione dimarketing è inglobata nelle normali attività dell’Urp (in tal caso sono enfatizzate le attività di rilevazione dellasoddisfazione degli utenti) o dell’Uffi cio Comunicazione (marketing istituzionale o brand marketing in sensolato); in alcune aziende sanitarie il marketing è inteso come marketing sociale, ovvero - seguendo Kotler eRoberto [1991] - come promozione del cambiamento volontario di comportamenti (ad esempio promozionedi stili di vita salutistici), anche se non mancano aziende dove il marketing sociale è inteso essenzialmentecome raccolta fondi”.L’assenza di incentivi chiari e solidi che spingano le aziende sanitarie ad implementare una funzione di mar-keting(basso committment direzionale) e il mancato chiarimento degli obiettivi auspicabili delle potenzialitàdel marketing nel peculiare contesto di un sistema sanitario in un regime di quasi - mercato pone il problemadella incerta identità del marketing nella sanità italiana.Questo regime è ulteriormente infl uenzato dalla gestione della domanda che - come ricordano Cosmi e DePietro [2002, 58] - “in organizzazioni professionali è soprattutto in mano ai professionisti, autonomi nelle de-cisionidiagnostico terapeutiche e non sempre riconducibili a logiche organizzative”.In una situazione di quasi mercato caratterizzata anche da una concorrenza amministrata con forti infl uenzedescritte precedentemente anche la funzione di marketing in azienda tende a essere “limitata”.Per ripensare la formulazione del marketing adattato al sistema sanitario, considerando la debolezza dell’in-centivo/sanzione derivata dalla concorrenza amministrata, diventa importante assumere il contesto di quasimercato come dato di fatto.Aspetti StrutturaliI principali aspetti strutturali in un contesto di quasi mercato possono essere così schematizzati [Sheaff 2002]:acquisto e pagamento avvengono da terzi, non direttamente da parte dell’utentela scelta della prestazione è affi data a un prescrittore professionalmente competente, superando l’asim-metriainformativa tra utente e fornitoreil pagamento è a carico dell’utente per la quota di compartecipazione al costoseparazione enti acquirenti dalle organizzazione produttrici di servizi in genere di tre tipi: servizi di preven-zione,servizi primari ad accesso diretto, servizi specialisticile aziende sanitarie non sono orientate alla ricerca del profi tto, ma alla soddisfazione dei bisognidei cittadiniun modello di marketing deve introdurre una distinzione tra bisogni e domande [Sheaff] (irrazionali, inco-erentio impossibili da soddisfare)i bisogni vanno intesi come domande razionali, professionalmente validabili.•••••••Alla distinzione tra domanda e bisogni deve corrispondere un analisi della domanda e dei bisogni. Infattialla correlazione tra queste due dimensioni si ottiene la segmentazione degli utenti in sottoutilizzatori (nondomandano i servizi di cui hanno necessità), sovra utilizzatori (domandano più servizi di cui hanno necessità),normo utilizzatori (domandano i bisogni di cui hanno bisogno).
  • 158. 151Strategie di MarketingIn tale contesto possiamo defi nire almeno quattro strategie di marketing:“Minimalistica” di mantenimento dell’offerta del servizio e dell’informazione su di esso dove la domandarifl ette il bisogno del servizio.“Promozione”di servizi (spesso nei confronti di quegli individui o gruppi sociali i cui bisogni non si tradu-conoin domanda).“Demarketing” ovvero riduzione della domanda di prestazioni inappropriata.“Ignoramento” o ritirata quando non esiste il bisogno e neppure la domanda viene formulata.Il marketing MixUna buona strategia di marketing si basa su un adeguato marketing mix che in letteratura si basa sulla ge-stionedelle 4 “P”: Prodotto (o progetto), Place (distribuzione), Promozione (pubblicità), Price (politiche delprezzo). Per il marketing mix dei servizi sanitari dobbiamo aggiungere altre tre “P”: People, Psychologicalimpact e Physical resources.Nel contesto di quasi mercato i fattori utili al marketing mix dei servizi sanitari sono meno disponibili: perquanto riguarda il “prodotto” rimangono spazi importanti per le caratteristiche no- core come l’accessibilità,il comfort, l’attenzione al paziente mentre il cosa produrre coinvolge anche livelli istituzionali esterni o so-vraaziendali;per quanto riguarda il “prezzo” (ticket per prestazioni erogate in regime Ssn) è una dimensionenon modifi cabile aziendalmente se non per l’attività libero professionale e/o il maggior comfort alberghiero;sulle politiche di distribuzione incidono le limitazioni tipiche dei servizi (sono pensabili limitati decentramentidelle sedi di erogazione) che però possono trovare adeguate soluzioni mediante l’utilizzo di dispositivi mobilie della telemedicina, e le attività “promozionali”, per le quali pur essendo teoricamente disponibili alcunepossibilità, esistono oggettive limitazioni (in primo luogo il divieto di pubblicità).Ai fi ni del nostro lavoro cerchiamo di comprendere quali attività e quali applicazioni di marketing possa-norisultare maggiormente adeguate in considerazione delle particolari caratteristiche della sanità pubblicain Italia:marketing istituzionale, corporate marketing, brand marketingmarketing sociale come raccolta fondimarketing dei servizi sanitarimarketing sociale (propriamente inteso)La prima si riferisce alla gestione dell’immagine e della reputazione di cui le caratteristiche familiarità e ap-prezzamentosono le due dimensioni chiave per un analisi di primo livello in cui si chiariscono gli elementicognitivi (familiarità) e valutativi (reputazione). Il dispiegamento di una strategia di gestione dell’immagineaziendale nei confronti dei differenti gruppi oltre gli utenti come fornitori, comunità locale, organizzazionisindacali, rappresentanze dei professionisti, rappresentanze degli utenti, organizzazioni di volontariato hal’obiettivo di conseguire la produzione di “risorse” diversifi cate: reputazione nei confronti degli utenti, credi-bilitànei confronti della committenza istituzionale e di alcune categorie di stakeholder, attrazione per il cause••••••••
  • 159. 152related marketing e per la raccolta fondi per altri22. La dimensione familiarità (la conoscenza dell’esistenza diun’azienda sanitaria e delle sue caratteristiche principali) non può essere data per scontata, ma è invece il pro-dottodi un costante impegno aziendale. Essendo il prodotto di processi di comunicazione sociale, il gradodi familiarità dipende da due caratteristiche di quei processi: l’intensità della comunicazione e la sua duratanel tempo. Dipende altresì da alcune caratteristiche dei riceventi, come ad esempio il grado di esposizioneall’informazione e l’interesse per l’informazione. La formazione dell’immagine aziendale è a sua volta il pro-dottodell’intrecciarsi di caratteristiche oggettive, di processi di comunicazione su quelle caratteristiche e dicaratteristiche soggettive dei riceventi la comunicazione. Anche in questo caso l’aspetto temporale è assolu-tamenterilevante: la formazione dell’immagine aziendale ed il suo cambiamento richiedono tempo.23 Inoltreil mutamento dell’immagine è soggetta ad inerzia sociale, ovvero si riscontra un gap temporale tra il momen-todel cambiamento delle caratteristiche oggettive aziendali e la diffusione sociale della nuova immagine.Per quanto riguarda il primo punto si è già ricordata la funzione esercitata dalla reputazione nel mercato deiservizi. Gli utenti di servizi si confrontano con la peculiare situazione per cui la qualità del servizio ricevuto nonpuò essere né rappresentata, né valutata prima dell’effettiva erogazione. In questa situazione un equivalentefunzionale riconosciuto è dato dalla reputazione del provider. Come ricordano Stanton e Varaldo [1986, 433],“proprio perché l’impresa vende prodotti intangibili, la sua reputazione diviene un fatto assolutamente fon-damentalenel determinarne il successo sul mercato”. In effetti i servizi sanitari presentano caratteristiche taliche possono essere correttamente apprezzate solo attraverso la fruizione del servizio (experience qualities)o addirittura che neppure un’esperienza continuata di fruizione può permettere di valutare con pienezzadi cognizione (credence qualities). La reputazione, da un lato, ed i processi informali che contribuiscono aprodurla (word-of-mouth), dall’altro, sono entrambe fattori che contribuiscono ad orientare le scelte anchedei servizi sanitari: la scelta dello specialista, ad esempio, oppure anche dell’ospedale presso cui essere ri-coverati.Come noto, la scelta, da parte del paziente, dello specialista a cui rivolgersi o dell’ospedale pressocui ricoverarsi avviene sulla base di diversi fattori tra cui il suggerimento da parte di professionisti sanitari,l’opinione di parenti, amici e conoscenti, la reputazione del medico e dell’ospedale, la vicinanza territorialedell’ospedale [Fiorentini et al. 1999; Ugolini 1999]. Un’indagine empirica condotta in Emilia-Romagna nellaseconda metà degli anni ’90 ha evidenziato che “il fattore determinante per la scelta degli specialisti è l’opi-nioneche altri soggetti non professionisti ne hanno (consiglio di parenti e conoscenti), anche se la reputazio-nedell’ospedale in cui essi operano è il secondo fattore in ordine di importanza.” [Fiorentini et al. 1999, 65]Per la scelta dell’ospedale, invece, prevale l’indicazione dei professionisti, anche se seguono subito dopo,in termini di importanza, la reputazione del reparto e del medico ospedaliero ed il consiglio ricevuto tramitecanali informali. Unitamente a ciò risultano inoltre rilevanti le attività di comunicazione formale (produzionedi materiali informativi come leafl et, brochure, ecc.) e le attività di public relations e di rapporto con i massmedia. Lo sviluppo di Internet e di altre forme di comunicazione elettroniche mobile introduce, in questo22 Il nesso tra gestione dell’immagine aziendale ed attività di fundraising e cause related marketing è trattato nel paragrafo 4.2 del lavoro di Paltrinieri.In merito, dal punto di vista delle imprese private, risulta particolarmente interessante una visione della responsabilità sociale d’impresa (corporate socialresponsability) volta a superare una impostazione “difensiva” e di sola image management ed invece orientata all’integrazione nei processi dipianifi cazione strategica dell’impresa [Porter e Kramer 2006].23 Alcuni ospedali benefi ciano di un nome riconoscibile nel panorama dell’assistenza sanitaria nazionale da oltre un secolo: è il caso dell’Istituto OrtopedicoRizzoli di Bologna, ma anche dell’Ospedale Pediatrico Meyer di Firenze, dell’Istituto Gaetano Pini di Milano ed altre ancora. L’intensità dellacomunicazione può ovviamente, in una certa misura, costituire un fattore sostitutivo rispetto alla lunga durata: non mancano infatti esempi di velocità diaffermazione di un nome aziendale (si pensi all’Istituto Europeo di Oncologia fondato nel 1994 a Milano da Umberto Veronesi). Inoltre occorre rilevareche l’immagine di un’azienda ospedaliera monospecialistica (oncologica, pediatrica, ortopedica, ecc.) è di più facile defi nizione e gestione rispetto aquella di un’azienda plurispecialistica (es. Policlinico) o di un’Asl multiservizi.
  • 160. 153ambiente comunicativo, un ulteriore mezzo caratterizzato da una grande facilità di accesso e distribuzionedell’informazione, anche in campo medico e sanitario, rendendo in tal modo ancora più evidente che le poli-ticheaziendali di image o reputation management debbono essere dispiegate in un sistema composto da piùarene comunicative le cui interrelazioni, però, non sono in genere né trasparenti né controllabili.24Un altro ambito in cui si sviluppa il marketing in sanità è il marketing sociale e raccolta fondi. Tra l’attività digestione dell’immagine aziendale e l’attività di fundraising esiste un forte nesso, poiché la defi nizione di unaimmagine aziendale peculiare costituisce un fattore che facilita lo sviluppo di forme di collaborazione e part-nershipcon imprese, privati e stakeholder per l’ottenimento di sponsorizzazioni e soprattutto per lo sviluppodi iniziative di cause-related marketing. Nel caso di alcune aziende accreditate risulta evidente che la promo-zionedell’immagine aziendale benefi cia dell’attività di fundraising, in quanto i progetti di raccolta fondi sonofi nalizzati ad ampliare la dotazione di servizi, strutture ed iniziative legate alla qualità della vita in ospedale deipiccoli pazienti, potenziando l’immagine di azienda ospedaliera particolarmente attenta ai temi dell’umaniz-zazionee del benessere dei pazienti. Dall’altro lato, tuttavia, è la stessa immagine aziendale così impostatache facilita l’acquisizione di nuove donazioni e lo sviluppo di forme di collaborazione con gli stakeholder peril fi nanziamento dei progetti innovativi.Anche il marketing dei servizi sanitari subisce l’infl uenza del marketing sociale. Infatti l’obiettivo in questocaso è di promuovere il miglioramento della qualità della vita in ospedale (uno degli elementi che compon-gonoil servizio di ricovero ospedaliero) come elemento caratteristico dell’immagine aziendale. Il ridisegnodegli elementi che compongono il servizio è in effetti proprio del marketing dei servizi, siano questi sanitario di altro genere. Torniamo a quanto detto precedentemente sulla promozione di servizi non-core comeaccoglienza ecc. a differenza dei servizi core cioè della componente clinica. Il marketing sociale è quello cheprobabilmente investe di più il carattere di empowerment del cittadino attraverso anche l’uso di strumentimobili. Lo scopo del marketing sociale è pertanto quello di “cambiare idee e comportamenti nocivi o farneadottare di nuovi” [Kotler e Roberto 1991, 26], ad esempio promuovere l’allattamento al seno, la parteci-pazionea screening di massa, l’adozione di metodi contraccettivi. Nei comportamenti degli individui conl’intento di accrescere il benefi cio sociale, piuttosto che di accrescere le vendite od il profi tto di un’azienda.L’idea di fondo, detta grossolanamente, è che se il marketing può infl uenzare le persone spingendole adacquistare un determinato prodotto, allora può anche esercitare sulle persone un’infl uenza per fare loro mo-dificare determinati comportamenti.In merito al rapporto cittadino-salute e strumenti mobile si evidenziano i risultati di una ricerca del CERMESCentro di Ricerca su Marketing e Servizi dell’Università Bocconi svolta presso l’Azienda Ospedaliera Niguar-dadi Milano per approfondire e sviluppare il tema del patient empowerment alla luce dell’avvento delletecnologie dell’informazione e della comunicazione valutando quale sia lo stato di diffusione, utilizzo edaccettabilità delle ICT a supporto del patient empowerment nell’attuale contesto dell’SSN italiano e qualisono gli elementi di valore “misurabili” di una strategia di patient empowerment di un’azienda ospedalierasupportata dalle ICT.24 Lo sviluppo di Internet quale new media anche nell’ambito della distribuzione dell’informazione medica e sanitaria è stato accompagnato da fortipreoccupazioni circa la qualità dell’informazione (ed i conseguenti potenziali rischi per gli utenti). Si trascura però il fatto che il problema della qualitàdell’informazione medica riguarda anche i mass media tradizionali, oltre al fatto che ancora oggi sappiamo poco di come le diverse fonti informativevengono usate dalle persone e di come le informazioni si traducono in decisioni rilevanti per la salute [Coiera 1998].
  • 161. 154Dalla ricerca emerge che oggi il cittadino paziente esprime una domanda di:nuove opzioni di accesso diretto ad informazioni sanitarie autorevoli, personalizzate ed immediatamenteutilizzabili;maggior capacità di controllo sulle proprie condizioni di salute anche attraverso una diretta gestione deipropri dati e delle varie opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili;migliori opportunità di relazioni dirette ed informali con le strutture sanitarie e con i professionisti;un ruolo pro-attivo nei network di assistenza anche attraverso il confronto delle proprie esperienze conquelle altrui.La ricerca, condotta su un campione di circa 800 pazienti, ha focalizzato l’attenzione su uso, soddisfazione erilevanza dell’utilizzo di tre principali categorie di servizi:Web services in genere (prenotazioni, pagamenti, download documentazione clinica ecc.),Personal Health Record,Servizi per la salute offerti su piattaforme tablet e mobile.Alcune evidenze empiriche di questo studio sono le seguenti:Si rileva un’evoluzione della domanda del paziente verso l’utilizzo di servizi online resi disponibili preva-lentementetramite dispositivi mobili (smartphone e tablet) anche se non esiste un’offerta apprezzabiledi servizi mobile.Il paziente che è già inserito nei percorsi di cura ambulatoriali e di degenza ha esperienza dell’uso delweb, accede molto spesso al sito e cerca sul web informazioni di tipo clinico, un dialogo diretto con ilpersonale e strumenti di scelta e orientamento.In tutti i gruppi analizzati, la possibilità di utilizzo di strumenti personali come il PHR si correla ad un in-crementodella soddisfazione espressa nei confronti della prestazione sanitaria erogata dall’ospedale;Tutti i gruppi oggetto della ricerca esprimono spiccato interesse verso l’utilizzo di servizi innovativiattraverso le nuove tecnologie. Alcuni di questi servizi sono fondamentalmente più semplici di quanto sipossa istintivamente essere portati a ritenere.La propensione all’utilizzo di servizi innovativi è elevata: il 51% dei soggetti del campione studiato ricorre-rebbea tool di autodiagnosi (soprattutto per patologie croniche e screening oncologici).Di seguito riportiamo una sintesi delle valutazioni conclusive di questo rapporto di ricerca:Un paziente «empowered» è un paziente più soddisfatto e collaborante;Una strategia di erogazione «mobile» dei servizi web è inevitabile ed urgente;Per ogni paziente che fi sicamente accede a prestazioni ambulatoriali o di degenza, ne esiste uno che uti-lizzail web che ha aspettative di cui il sistema deve farsi carico;•••••••••••••••
  • 162. 155Alcune di queste aspettative possono essere soddisfatte in modo relativamente semplice.Occorre trovare logiche innovative per la compartecipazione del cittadino alla progettazione dei servizi;Sempre più l’aspettativa del cittadino paziente si crea on line e nell’interazione reale tale aspettativa deveessere gestita in modo appropriato.•••“La ricerca dimostra come la programmazione dei servizi sanitari non possa più prescindere dalla conoscenzadei nuovi driver di valore dei cittadini-pazienti che devono essere considerati a tutti gli effetti parte attivadel processo di cura e che, se supportati dalle giuste tecnologie, acquisirebbero il desiderato empowermentdivenendo veri e propri smartpatients.”
  • 163. 1565 ––––– Privacy e sicurezza5.1 ––––– Il trattamento dei dati personali nell’ambito delle soluzioni di mHealthNei precedenti capitoli sono stati evidenziati non solo gli indubbi vantaggi che l’adozione di soluzioni dimHealth possono consentire in termini di miglioramento dell’effi cienza e dell’effi cacia dell’assistenza sociosanitaria - sia in ambito ospedaliero che nei processi di continuità assistenziale ospedale-territorio - ma anchela loro capacità di favorire un sempre maggiore ruolo pro-attivo del cittadino/paziente nel mantenimento delproprio benessere e/o nella cura della propria malattia.Per garantire tali vantaggi, ma anche per favorire le potenzialità del mercato della mHealth, che molti studi,considerata la rapida crescita dell’utilizzo di tablet e smartphone, danno in progressivo aumento, è indispen-sabilenon sottovalutare i vari aspetti relativi al corretto e trasparente utilizzo dei dati personali dei cittadini/pazienti, nonché all’adozione di idonee e preventive misure di sicurezza.Nel rinviare al successivo paragrafo 5.2 per gli aspetti specifi ci relativi alla sicurezza informatica, in questasezione, verrà delineato il quadro normativo italiano ed europeo in materia di protezione dei dati personali,compresi i provvedimenti specifi cie le raccomandazioni adottate dalle competenti autorità, riguardanti l’utiliz-zodelle tecnologie informatiche e telematiche in ambito sanitario, al quale è necessario fare riferimento, nellefasi di pianifi cazione e realizzazione disoluzioni di mHealth, per poter garantire il diritto dei cittadini/pazientidi mantenere il controllo sui loro dati personali.5.1.1 ––––– Il quadro normativo nazionale in materia di trattamento dei dati personaliin ambito sanitarioA fronte delle iniziative sorte autonomamente in alcune regioni e/o aziende sanitarie pubbliche e private, chehanno generato un maggiore sviluppo delle reti e una più ampia gestione informatica di dati, documenti eprocedure, il Garante per la protezione dei dati personali - pur riconoscendo l’importanza che il processo didigitalizzazione svolge per garantire un miglioramento dell’effi cienza e dell’effi cacia dell’assistenza sanitaria -ha ritenuto opportuno, fermo restando i principi generali e le regole specifi che in materia di trattamento deidati personali in ambito sanitario già contenute nel Decreto Legislativo 196/03,adottare due provvedimentidi carattere generale con i quali, in assenza di specifi che norme primarie o regolamentari, sono state defi niteulteriori regole da rispettare per garantire alcuni diritti del cittadino/paziente.Il primo di tali provvedimenti, adottato il 16 luglio 2009, contiene le “Linee guida in tema di Fascicolo sani-tarioelettronico e di dossier sanitario”. A questo proposito è opportuno ricordare che lo scorso 13 marzo2014 è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni lo schema di DPCM nel quale, in conformità alle predettelinee guida, sono defi niti i contenuti del FSE e del dossier farmaceutico, nonché i limiti di responsabilità e icompiti dei soggetti che concorrono alla sua implementazione, i sistemi di codifi ca dei dati, le garanzie e lemisure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti dell’assistito, le mo-dalitàe i livelli diversifi cati di accesso al FSE, la defi nizione e le relative modalità di attribuzione di un codice
  • 164. 157identifi cativo univoco dell’assistito che non consenta la sua diretta identifi cazione, i criteri per l’interoperabi-litàdel FSE a livello regionale, nazionale ed europeo, nel rispetto delle regole tecniche del sistema pubblicodi connettività.Il secondo provvedimento, adottatoil 19 novembre 2009 contenente le “Linee guida in tema di referti online”, defi nisce un quadro unitariodi garanzieper i cittadini che intendono utilizzare questi innovativi servizi,consistenti nella possibilità di ricevere via posta elettronica o di consultare telematicamente i referti relativia prestazioni diagnostiche. Questo quadro di garanzie è stato completato con il DPCM dell’8 agosto 2013con il quale sono state defi nite le “Modalita’ di consegna, da parte delle Aziende sanitarie, dei referti medicitramite web, posta elettronica certifi cata e altre modalita’ digitali, nonchè di effettuazione del pagamentoonline delle prestazioni erogate”. L’allegato A dello stesso decreto prevede, per ognuna delle diverse mo-dalitàdi consegna dei referti digitali o delle copie informatiche degli stessi, le specifi che misure di sicurezzache devono essere rispettate.Per quanto riguarda l’utilizzo di tecnologie a supporto dei processi di empowerment dei cittadini/pazien-ti- quali, ad esempio, siti web dedicati esclusivamente alla salute, specifi ci forum e blog, sezioni di portaliche contengono informazioni sanitarie, nonché social network che si occupano di tematiche sulla salute - ènecessario fare riferimento al provvedimento adottato dal Garante privacy il 25 gennaio 2012, contenente le“Linee guida in tema di trattamento di dati personali per fi nalità di pubblicazione e diffusione nei sitiweb esclusivamente dedicati alla salute”.Con questo provvedimento il Garante, preso atto che il ricorsoalle potenzialità del web come strumento di conoscenza e scambio di informazioni di carattere sanitariorappresenta una realtà in costante evoluzione, ha ritenuto opportuno fornire indicazioni e raccomandazionifi nalizzate a prevenire i rischi di un’impropria esposizione delle persone e dei loro dati più intimi nella rete.Con riferimento, infi ne, all’impatto che i progetti di telemedicina possono avere sul diritto alla protezione deidati personali dei pazienti coinvolti, è opportuno ricordare, in questo contesto, anche il provvedimento delGarante del 29 novembre 2012 (doc. web n. 2276103) relativo alla verifi ca preliminare, chiesta da un’Azien-daOspedaliera, su un sistema di radiofrequenza “Rfi d” per il monitoraggio a distanza di pazienti portatoridi defribillatori cardiaci impiantabili attivi. Con questo provvedimento, il Garante oltre a precisare che l’infor-mativada fornire ai pazienti deve elencare tutti i soggetti che verranno a conoscenza dei dati personali e lanecessità che vengano formalizzati i compiti e le responsabilità dei diversi soggetti coinvolti (società fornitricedel sistema e suoi sub appaltatori), ha prescritto una serie di misure di tipo organizzativo e logico ritenuteidonee a ridurre al minimo i rischi che incombono sui dati dei pazienti.5.1.2 ––––– L’indagine del Garante per la protezione dei dati personali sulle app mediche e diwellness per smartphone e tabletNell’ambito dell’iniziativa “Privacy Sweep 2014” promossa dal Global Privacy Enforcement Network (GPEN)25,il Garante per la privacy ha avviato nel mese di maggio dell’anno in corso un’indagine sulle applicazioni medi-25 Le 28 autorità che fanno parte del network hanno effettuato contemporaneamente in ognuno dei rispettivi paesi l’indagine su alcune app, i cui risultativerranno raccolti in un report nel quale saranno presenti gli indicatori che consentono di verifi care oltre che le caratteristiche e le funzionalità delle stesseanche la loro conformità alle diverse normative nazionali sulla privacy.
  • 165. 158che o di wellness, scaricabili su smartphone e tablet, fi nalizzata a verifi care il grado di trasparenza sull’uso deidati personali degli utenti, le autorizzazioni richieste prima del download e il rispetto della normativa italianain materia di protezione dei dati personali.I risultati dell’indagine, pubblicati il 10 settembre 2014, confermano come anche nel nostro paese gli utentinon siano adeguatamente tutelati e spesso non siano messi nelle condizioni di esprimere un consenso liberoe informato. Il 50% delle applicazioni mediche e di wellness italiane e straniere analizzate dall’Autorità Garan-te,scelte a campione tra quelle più scaricate disponibili sulle varie piattaforme (Android, iOs, Windows, ecc.),infatti, non fornisce agli utenti un’informativa sull’uso dei dati preventiva all’installazione, oppure dà informa-zionigeneriche, o chiede dati eccessivi rispetto alle funzionalità offerte. In molti casi l’informativa privacy nonviene adattata alle ridotte dimensioni del monitor, risultando così poco leggibile, o viene collocata in sezioniriguardanti, ad esempio, le caratteristiche tecniche dello smarphone o del tablet.5.1.3 ––––– Le iniziative della Comunità Europea per lo sviluppo dell’mHealthIl piano d’azione della Commissione Europea “eHealth Action Plan 2012-2020 Innovative healthcare forthe 21st century”26 nel rilevare che tra gli ostacoli allo sviluppo della mHealth vi è anche la scarsa fi ducia inqueste soluzioni da parte dei cittadini/pazienti e operatori sanitari, determinata dalla diffusa percezione chele operazioni on line comportino notevoli rischi, evidenzia la necessità:che siano defi nite maggiori garanzie per il controllo dei dati personali dei cittadini/utenti con particolare ri-ferimentoalle condizioni di accesso e al riutilizzo per fi nalità di ricerca in campo medico ed epidemiologico;che gli aspetti legati alla protezione dei dati personali siano affrontati tenendo conto anche delle infrastrut-turee dei servizi di cloud computing27;che le applicazioni per la salute e il benessere corrispondano alle esigenze dei cittadini non solo in terminidi qualità ma anche di trasparenza.Considerate le signifi cative potenzialità delle applicazioni mediche e di wellness, sia in termini di assisten-zasanitaria che di mercato, la Commissione Europea lo scorso 11 aprile ha pubblicato il Green Paper onmobile health28 il cui obiettivo è quello di raccogliere, attraverso un’ampia consultazione di tutte le partiinteressate(cittadini/pazienti, professionisti sanitari e sviluppatori), i rispettivi pareri in merito ai diversi osta-coliche ne impediscono una più ampia diffusione. Tra questi ostacoli, particolare importanza viene attribuitaallanecessità di garantire la massima protezione dei dati personali dei cittadini/pazienti in modo da ridurre alminimo i rischi dovuti alla mancanza di trasparenza, alle scarse misure di sicurezza, ai meccanismi di consensoprivi di validità, nonché alla tendenza di raccogliere dati eccedenti e non pertinenti rispetto ai servizi offerti eal loro trattamento per fi nalità spesso sconosciute dagli interessati.Considerata la natura sensibile dei dati personali trattati e tenuto conto del vigente quadro normativo eu-26 http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0356:FIN:IT:PDF27 Su questo delicato tema si rinvia agli interessanti ed utili suggerimenti contenuti nel manuale di Luca Bolognini e Enrico Pelino “Cloud in Sanità:Vademecum essenziale sulla tutela della privacy”, reperibile al seguente indirizzo: http://www.istitutoitalianoprivacy.it/manualecloudprivacy2013.pdf28 La consultazione si è conclusa il 3 luglio 2014 e i contributi, che saranno pubblicati nel sito della Commissione Europea, verranno tenuti in considerazioneper le successive iniziative in materia di mHealth;•••
  • 166. 159ropeo in materia di tutela della privacy, nel documento viene evidenziata l’opportunità che i vari soggetticoinvolti (sviluppatori, app store, produttori di OS e dispositivi, eventuali soggetti terzi) facciano riferimentoalle raccomandazioni contenute nel Parere 02/2013 sulle applicazioni per dispositivi intelligenti, adottato nelfebbraio 2013 dal Gruppo di lavoro articolo 29 per la protezione dei dati29.5.1.4 ––––– La proposta di regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio in materia diprotezione dei dati personaliIl sempre maggiore utilizzo delle tecnologie informatiche e telematiche, sta determinando un enorme au-mentodella raccolta e della condivisione di informazioni che, se riferite in modo diretto o indiretto a personefi siche, rientrano nella categoria dei dati personali. Considerate le potenzialità di queste tecnologie, le pub-blicheamministrazioni e le imprese private, sempre più spesso le utilizzano per fornire ai propri utenti e clientiservizi più effi cienti ed effi caci. Instaurare un clima di fi ducia nei cittadini, attraverso la garanzia di un’elevataprotezione dei loro dati personali negli ambienti on line, riveste un’importanza fondamentale per consentireil raggiungimento degli obiettivi previste nell’Agenda digitale europea.Per consentire il più ampio sviluppo dell’economia digitale nel mercato interno comunitario, garantendo nelcontempo il rispetto del diritto fondamentale alla protezione dei dati personali - la Commissione Europea hapresentato il 25.1.2012 la proposta del “Regolamento del Parlamento Europeo e del Consiglio concernentela tutela delle persone fi siche con riguardo al trattamento dei dati personali e la libera circolazione di talidati”, destinato a sostituire la Direttiva 95/46/CE.A queste motivazioni che giustifi cano la proposta del nuovo regolamento europeo in materia di protezionedei dati personali delle persone fi siche, va aggiunta anche la necessità di garantire a tutti i cittadini dell’Unio-neEuropea, indipendentemente dal paese in cui vivono, lo stesso livello di protezione dei dati personali. Perquesta ragione è stato scelto di non utilizzare, diversamente da come era stato fatto in passato, lo strumentodella direttiva - che, come è noto, deve essere recepita con una propria legge da ognuno degli Stati membri- bensì quello del regolamento che, invece, diventa direttamente applicabile in tutta l’Unione Europea dopodue anni dalla sua promulgazione.Dopo un iter particolarmente travagliato, durato quasi due anni e caratterizzato dalla presentazione di circa4000 emendamenti e da un estenuante negoziato fra le centinaia di gruppi di interesse, compresi quelli par-ticolarmenteagguerriti che rappresentano le multinazionali americane che operano nel mondo di internete dei social network, lo scorso 21 ottobre 2013 la Commissione Libertà Civili, Giustizia e Affari Interni delParlamento europeo (LIBE) ha licenziato il testo emendato della proposta di regolamento che ora passeràall’esame del Consiglio Europeo per l’approvazione.Tra le principali novità contenute nella proposta del nuovo regolamento europeo, si riportano di seguitoquelle dalla cui concreta applicazione si ritiene possano derivare maggiori garanzie di corretto utilizzo deidati personali e, quindi, sostenere un maggiore sviluppo dell’utilizzo di strumenti di mHealth da parte deicittadini/pazienti:l’introduzione, prevista dall’art. 23, dei cosiddetti principi della “Privacy by design” e “Privacy bydefault”, il cui rispetto presuppone l’attuazione da parte del titolare (controller) di interventi proattivi,•29 http://ec.europa.eu/justice/data-protection/article-29/documentation/opinionrecommendation/fi les/2013/wp202_it.pdf#h2-2
  • 167. 160fi nalizzati ad anticipare e prevenire gli eventi invasivi della privacy prima che essi accadano. In altre parole,le infrastrutture IT, i processi aziendali e gli applicativi di supporto, dovranno essere progettati in modotale che la gestione dell’intero ciclo vitale dei dati - dall’acquisizione fi no all’eventuale loro distruzione -avvenga in conformità al regolamento e sia garantita la tutela dei diritti degli interessati.l’introduzione, prevista dall’art. 33, dell’obbligo di procedere, nei casi in cui il trattamento dei dati perso-nali,per la sua natura, il suo oggetto o le sue fi nalità, presenti rischi specifi ci per i diritti e le libertà degliinteressati, alla valutazione d’impatto sulla protezione dei dati personali (Privacy Impact Assessment- PIA). Tale valutazione, i cui risultati dovranno essere adeguatamente documentati, dovrà riguardare al-menoi seguenti aspetti:- la necessitàe la proporzionalità del trattamento in relazione alla fi nalità perseguita;- l’analisi dei rischi per i diritti e le libertà degli interessati;- le garanzie, le misure di sicurezza e i meccanismi necessari per garantire la protezione dei dati personalie dimostrare la conformità al regolamento.l’introduzione, prevista dagli artt. 31 e 32, della notifi cazione dei casi di violazione dei dati personali.Il titolare (controller) avrà non solo l’obbligo di segnalare all’Autorità di controllo le violazioni di dati per-sonali(c.d. data breaches) - se possibile, entro 24 ore dall’avvenuta conoscenza oppure entro 72 ore - do-cumentandonela natura, le circostanze in cui si è verifi cata, le conseguenze e i provvedimenti adottati perporvi rimedio, ma anche quello di informare gli interessati che possono ricevere un pregiudizio alla propriariservatezza derivante dalla violazione.l’introduzione, prevista dall’art. 35, della nuova fi gura del Responsabile della protezione dei dati perso-nali(Data Protection Offi cer - DPO) la cui designazione sarà obbligatoria oltre che per tutte le pubblicheamministrazioni, anche per i soggetti privati e gli enti pubblici economici che effettuano trattamenti di datipersonali relativi a un numero uguale o superiore a 5000 interessati nell’arco di un anno, oppure che svol-gonoattività che comportano, per loro natura, scopo o ambito applicativo, particolari rischi per la tuteladei dati personali degli interessati.•••Il Responsabile della protezione dei dati personali potrà essere un dipendente o un incaricato esterno concontratto di servizio, con specifi ca competenza ed esperienza in materia di protezione dei dati personali.Dall’esame degli artt. 36 e 37, che si occupano rispettivamente della posizione e dei compiti del Responsa-biledella protezione dei dati personali, emerge che questa nuova fi gura professionale - alla quale oltre adessere assicurata un’adeguata e tempestiva informazione su tutte le questioni relative alla protezione dei datipersonali e fornite tutte le necessarie risorse, dovrà essere assicurato anche lo svolgimento del proprio incari-cocon indipendenza - avrà prevalentemente un ruolo di consulente/informatore del titolare (controller) sugliobblighi in materia di protezione dei dati personali, di coordinatore di tutte le attività fi nalizzate a rispettaretali obblighi, di verifi catore dell’adeguatezza delle procedure e delle misure di sicurezza adottate nell’ambitodelle operazioni di trattamento dei dati personali e, infi ne, di referente del titolare nei rapporti con l’Autoritàdi controllo.Per quanto riguarda il sistema sanzionatorio, la proposta del nuovo regolamento, nel confermare l’obbligodell’eventuale risarcimento del danno, prevede che le autorità nazionali indipendenti di protezione dei dati,
  • 168. 161potranno comminare alle imprese che violano le norme UE sanzioni pecuniarie abbastanza rilevanti che, purtenendo conto delle circostanze di ogni singolo caso,potrebbero raggiungere somme fi no a 1 milione di euroo pari persino al 2% del fatturato mondiale annuo.Con riferimento alle responsabilità derivanti dall’attività di trattamento dei dati personali è opportuno eviden-ziare,infi ne, che la proposta del nuovo regolamento prevede che qualora il trattamento coinvolga più tito-lari(controller) o responsabili (processor), tali soggetti debbano rispondare in solido per l’intero ammontaredel danno, a meno che gli stessi non riescano a provare che l’evento dannoso non è a loro imputabile. Taleprevisione, pertanto, rende maggiormente evidente l’opportunità di defi nire chiaramente nei contratti per lafornitura di software o servizi informatici e telematici, gli ambiti e i limiti di responsabilità.In considerazione che il nuovo regolamento europeo una volta pubblicato nella GUCE, sarà direttamenteapplicabile all’interno del nostro ordinamento è opportuno che gli aspetti relativi alla privacy e alla sicurezzadei dati personali dei pazienti, siano attentamente valutati già in fase di progettazione dei sistemi di mHealth,coinvolgendo fi n dall’inizio tutte le necessarie fi gure professionali, compresi i giuristi, gli esperti di misure disicurezza e i medici legali.5.2 ––––– Sicurezza informaticaÈ utile precisare che in questa sezione ci occuperemo del tema della sicurezza nel signifi cato di protezionedelle informazioni e delle risorse informatiche da accessi ed utilizzi illegittimi, e non nel signifi cato ricondu-cibiledirettamente all’incolumità delle persone. Nel termine italiano sicurezza convergono infatti i signifi catiinglesi di security e safety, e questo crea spesso dei fraintendimenti.5.2.1 ––––– Requisiti specifi ciIl tema del mobile Health è particolarmente sfi dante dal punto di vista della sicurezza, comprendendo sia ladelicatezza del contesto sanitario che le diffi coltà dell’ambito mobile.Gli apparati mobili e l’ambito dell’Internet of Things sono infatti considerati uno dei fronti caldi dellasicurezza informatica.I modelli di sicurezza degli apparati mobili più diffusi sono diversi da quelli tradizionali per i personal com-puter,e in generale questi apparati sono concepiti più per un utilizzo consumer che per l’integrazione in unagestione aziendale. Le strutture che si occupano della gestione dei sistemi informativi tendono ad affrontaregli apparati mobili in un’ottica di integrazione, in generale faticosa, in sistemi informativi tradizionali. Percontro, ci si può aspettare che gli apparati mobili assumano un ruolo importante, se non predominante,come strumento utente. Il loro modello di utilizzo prevede un rapporto molto stretto con ambienti cloud,spesso poco visibile all’utente. Questo vuole dire che i dati sensibili trattati potrebbero essere più esposti diquanto ci si aspetti. Basti pensare alle tante App di conversione di formato per documenti e fi le multimediali,che spesso non fanno altro che mandare i fi le ad un server, in modo trasparente all’utente: sarà il server adeffettuare la conversione ed a restituire il risultato alla App. Quali o dove siano questi server, e cosa faccianodei fi le ricevuti, spesso non è facile capirlo. In generale, i dispositivi mobili sono pensati per essere utilizzatiin associazione a servizi cloud-based, sia per rendere disponibili le informazioni nel contesto mobile, sia per
  • 169. 162fornire capacità di elaborazione che sopperiscano a quelle, limitate, dell’apparato. Gli utenti hanno ben pre-sentequesta integrazione, e l’utilizzo anche incontrollato di servizi come Dropbox e Gmail anche per attivitàlavorative è frequente, anche in violazione alle politiche aziendali.Per quanto riguarda i diversi apparati che si possono ricondurre all’IoT, ci si muove in un ambito in cui lelimitate capacità di calcolo sono generalmente utilizzate al loro limite per fornire funzionalità, e poco rimaneper una corretta e completa gestione della sicurezza. Se da un lato le funzionalità di sicurezza di base posso-nocomunque essere implementate, la qualità dell’implementazione può essere bassa. Questo problema sivede già negli apparati più diffusi, come ad esempio le smart TV. Per queste, oltretutto, sono già stati trovatiproblemi non banali da risolvere, non essendo dovuti a semplici difetti implementativi ma all’attenzione po-staalla sicurezza nella concezione stessa del servizio30. Non si può quindi dare per scontato che gli apparatiprodotti per la sanità, soddisfi no implicitamente i relativi requisiti di sicurezza; si tratta di un tema che deveessere affrontato esplicitamente con i fornitori.Parlando di gestione della sicurezza delle informazioni, si deve citare come riferimento la famiglia di standardISO/IEC 27000, dedicata proprio a questo tema. All’interno di questa famiglia, lo standard ISO/IEC 27799tratta specifi camente la tematica della sicurezza nella sanità.5.2.2 ––––– Minacce interne ed esternePer analizzare gli aspetti di sicurezza, serve innanzitutto considerare gli scenari di minaccia realistici per questocontesto. Questo passaggio viene spesso trascurato, portando a soluzioni eccessivamente onerose per gesti-reproblematiche che sono poco realistiche, o al contrario trascurando minacce importanti.Al di là di scenari catastrofi ci (es. terrorismo) il cui realismo sarà eventualmente indirizzato da indicazioninazionali o europee sulla gestione delle infrastrutture critiche, le minacce che sembrano più realistiche nelcontesto sono:Frodi interne, ad esempio relativamente alle prestazioni, ai farmaci o alla rendicontazione delle ore/presta-zionida parte di chi opera sul territorioFurto di dati personali, anche ad opera di malwareAccesso non autorizzato a dati personali da parte del personale internoDanneggiamento di dati accidentale, anche da parte di personale interno o di malwareIndisponibilità dei serviziFrodi legate agli strumenti di fi rma elettronicaPer valutare le problematiche legate a queste minacce, bisogna considerare che:gli apparati mobili sono utilizzati in generale in ambienti non controllati; l’utilizzo in corsia rappresenta uncaso particolaregli utenti, e non gli amministratori del sistema informativo aziendale, hanno il maggiore controllo degliapparati stessile capacità elaborative ed i modelli di sicurezza utilizzati rendono diffi cili da adottare alcune delle soluzionitipicamente utilizzate in un contesto più controllato, come meglio specifi cato nel seguito•••••••••30 http://www.forbes.com/sites/bruceupbin/2014/06/06/red-button-fl aw-exposes-major-vulnerabilityin-millions-of-smart-tvs/
  • 170. 1635.2.3 ––––– La gestione della sicurezza per gli apparati mobiliLa sicurezza in ambiente mobile presenta diversi problemi specifi ci. Si tratta di strumenti recenti, quindi an-cora••in evoluzione anche in termini di modelli di sicurezza, seppure si appoggino a sistemi operativi esistentida tempo (principalmente Linux, iOS e Windows).Alcuni strumenti di cui ci si aspetta uno sviluppo in questo contesto (NFC, RFID) possono poi introdurre deiproblemi di sicurezza aggiuntivi.In generale, i dispositivi mobili sono strumenti che non vengono aggiornati come i pc tradizionali, special-mentese sono personali o personalizzati dagli operatori mobili.Tutto questo richiede una gestione della sicurezza che tenga conto di tutte queste specifi cità, e che quindinon può essere una semplice “estensione” della gestione dei pc tradizionali, che risulterebbe ineffi cace.È importante quindi considerare da subito la sicurezza di questi apparati.5.2.3.1 ––––– Il modello di sicurezza per gli apparati mobiliNel considerare il modello di sicurezza per gli apparati mobili, bisogna considerare che sono stati concepitiper un uso personale in un mercato consumer. Manca quindi, per la maggior parte di questi, la logica dell’am-ministratoree dell’utente. Abbiamo invece un utente che è gestore del proprio apparato in termini di instal-lazionedelle App e di limitate possibilità di confi gurazione. Per valutare la sicurezza delle App che si accingead installare, l’utente è supportato da due strumenti:La scelta della App da un marketplace controllato generalmente dal produttore del sistema operativo,direttamente e/o attraverso la fi rma del codiceLe App richiedono l’accesso ad un insieme di capabilities (grossolanamente, funzionalità offerte da siste-ma)che dichiarano prima di essere installate; l’utente può verifi care le capabilities richieste (ad es. accessoad Internet, accesso alla rubrica telefonica, ecc.) per decidere se installare le diverse App; ad esempio, unaApp di gioco che richieda l’accesso alla rubrica telefonica può essere sospettaQuesti strumenti possono essere adeguati per un uso consumer, ma sono generalmente piuttosto limitati inun contesto aziendale, in cui la granularità dei controlli richiesti è generalmente più elevata.Anche dal punto di vista delle App stesse, il modello può rappresentare un limite. Ad esempio, alcuni pro-dottiper la protezione dal malware dichiarano che determinate funzionalità31 posso essere attivate solo sel’apparato è stato “rooted”32.Per contro, gli operatori mobili che forniscono i dispositivi e i gestori delle diverse piattaforme (Apple, Goo-gle),hanno un accesso ed un controllo praticamente illimitato sull’apparato33. Questo non vuole dire necessa-riamenteche ne curino anche solo aspetti di sicurezza di base, come l’aggiornamento del sistema in caso divulnerabilità. La tendenza sembra essere invece di avere un supporto molto limitato nel tempo, che favoriscel’acquisto frequente di nuovi apparati anziché l’aggiornamento di quelli esistenti.31 Vedi ad esempio la funzionalità di personal fi rewall qui descritta: http://www.digitaltrends.com/mobile/top-android-security-apps/32 Il “rooting” di apparati Android consiste nel superare le protezioni poste dal modello di sicurezza previsto, per avere accesso alle funzionalità diamministratore (“root” in termini Unix) dell’apparato stesso. Questo permette di avere un maggior controllo dell’apparato, ma richiede una gestionedella sicurezza che sopperisca alle funzionalità alle quali si è rinunciato33 Vedi ad esempio http://www.dailytech.com/Google+Uses+Its+Remote+Kill+Android+App+Removal+Tech+for+Fir st+Time/article18843.htm
  • 171. 1645.2.3.2 ––––– Apparati medicali e certifi cazioniUn caso particolare di dispositivi sono i dispositivi medicali mobili. In questo caso, bisogna anche considerarele problematiche relative alle certifi cazioni di conformità specifi che del settore. Infatti, la necessità di mante-nerela certifi cazione comporta maggiori diffi coltà ad esempio nell’aggiornamento del software in caso di vul-nerabilità.Questo ha portato nel tempo ad avere mediamente apparati elettromedicali molto più vulnerabilidella media dei sistemi informatici, e spesso basati su sistemi operativi obsoleti e non più supportati. Va dettoche questo tema è ultimamente oggetto di attenzione specifi ca34, e una revisione delle effettive esigenze edelle proprie prassi di gestione potrebbe aiutare.I problemi che si hanno con gli apparati medicali si possono quindi sommare, nel contesto mobile a quelli deidispositivi mobili in generale e dell’Internet of the Things, considerando anche che possono essere utilizzatiin un contesto meno controllato di quelli tradizionali e direttamente dal paziente.5.2.3.3 ––––– BYODIl BYOD pone ulteriori problemi nella gestione della sicurezza e del trattamento dei dati personali. Dato chel’apparato è dell’utente, dati e attività personali e di lavoro si mescolano, rendendo più diffi cile porre dei limitie gestire direttamente l’apparato. È naturalmente possibile impedire l’uso di apparati personali in determinaticontesti (es. in corsia), ma in altri è diffi cile ignorare il fenomeno.È oltretutto sempre più frequente che l’azienda si rapporti con soggetti che non sono dipendenti, ma sonoconsulenti o fornitori a vario titolo, e nei confronti dei quali è diffi cile quindi imporre politiche stringenti sugliapparati, quantomeno perché gli apparati stessi dovrebbero rispondere alle politiche di più clienti, situazioneche anche contrattualmente può essere poco realistico considerare. Infi ne, un ruolo importante è quello delcittadino/paziente, nei confronti del quale è improponibile considerare delle politiche restrittive sugli apparati.5.2.4 ––––– Strumenti specifi ci per la sicurezzaÈ importante innanzitutto considerare che la sicurezza degli apparati mobili si appoggia ad una gestione dellasicurezza che comprenda già tutti gli aspetti fondamentali di questo processo, come ad esempio previstodalla famiglia di standard ISO 27000 e dallo standard ISO/IEC 27001:2013. È importante poi che gli apparatimobile abbiano un ruolo specifi co e commisurato al loro utilizzo. Proprio perché presentano problematicheaggiuntive rispetto ai pc fi ssi, può essere più corretto considerare questi apparati come base per impostare lasicurezza degli apparati utente: le postazioni fi sse saranno quindi dei casi particolari in cui alcune problema-tichenon si presentano o sono di più semplice gestione.5.2.4.1 ––––– Strumenti di Device e Application ManagementGli strumenti di Mobile Device Management sono al momento la soluzione più importante in termini disicurezza degli apparati mobili in generale. Permettono di gestire una fl otta di apparati integrando diversefunzionalità essenziali, dalla protezione anti malware, alla cifratura, al controllo sulle App installate, fi no al34 Per l’ambito riconducibile alle certifi cazione FDA ad esempio, si può vedere “Securing Medical Devices While Maintaining FDA Compliance”, ISSAJournal, May 2014, https://www.issa.org/resource/resmgr/JournalPDFs/feature0514.pdf
  • 172. 165remote wipe35. Nel momento in cui si adottino apparati mobili in azienda, è bene considerare da subitoqueste soluzioni, in modo da evitare l’instaurarsi di situazioni e pratiche insicure che sarebbero diffi cili dasanare in seguito.Se per l’utilizzo in corsia è essenziale l’adozione di strumenti di MDM, al di fuori di un contesto così controllatoanche l’uso di questi strumenti può essere diffi cile. Per utilizzare uno strumento invasivo come gli MDM, ènecessario ce l’azienda abbia la possibilità di imporre e far rispettare politiche di sicurezza e d’uso sull’appa-rato.Abbiamo visto che invece, in molti casi non è scontato il rapporto esclusivo con una singola azienda,e sicuramente non è possibile fare questa ipotesi nel caso di cittadini/utenti o nei rapporti con altre aziendee associazioni di volontariato. Diventa quindi importante spostare l’attenzione dal controllo dell’apparato alcontrollo dell’applicazione. Si può quindi concepire l’applicazione come destinata ad essere utilizzata in uncontesto in generale poco affi dabile, basandosi il meno possibile su ipotesi di sicurezza dell’apparato, e foca-lizzandosiinvece sulla protezione dei dati all’interno dell’applicazione stessa, ad esempio attraverso l’utilizzodi repository cifrati e una forte logica di controllo sulla componente server, pur tenendo conto delle esigenzedi disponibilità offl ine tipica del contesto mobile.5.2.5 ––––– Sicurezza delle reti wirelessL’adozione di strumenti mobili comporta una particolare attenzione alla sicurezza delle reti wireless, che sonoper loro natura più esposte di quelle tradizionali “wired”.La rete wireless copre aree anche esterne all’edifi cio come ad esempio il parcheggio dell’azienda, dove po-tenzialmentechiunque può essere in grado di accedere alla rete aziendale senza avere accesso fi sico all’in-ternodelle aree sicure. Oltre all’accesso diretto alla rete wireless predisposta dall’azienda, si pone anche ilproblema dei “rogue Access Point” senza sistemi di autenticazione/cifratura, che possono essere attivati più omeno consapevolmente da dipendenti all’interno dell’azienda e che possono può permettere la connessionedi un malintenzionato dall’esterno dell’edifi cio.I componenti di una rete WiFi, ognuno con le proprie funzionalità di sicurezza, che si integrano per garantirela massima sicurezza WLAN, sono essenzialmente:AccessPointWireless controller e sistema operativoCaptive portal e guest accessModuli e componenti specifi ci di sicurezza••••Access Point:Sia che operi in modalità dependent che indipendent, le funzionalità devono essere sempre operative diret-tamentesul AP. Questo permette di gestire tutta la parte di sicurezza direttamente sugli AP, evitando di farconfl uire sulla rete cablata il traffi co indesiderato ed evitando un possibile punto debole nel wireless control-ler;in questa modo gli utenti non identifi cati o quelli non autorizzati non sono in grado di raggiungere serviziper i quali non sono autorizzati dalle policy aziendali.35 Cancellazione della memoria degli apparati rubati o smarriti, non appena essi sono raggiungibili in rete.
  • 173. 166Wireless controller e sistema operativo:Il controller si occupa di gestire in modo centralizzata tutti gli AP e contribuisce a orchestrare la loro partedi sicurezza.Con il crescente utilizzo di comunicazioni wireless, l’utilizzo di meccanismi di protezioni tradizionali comefi rewall, è divenuto necessario integrare moduli e componenti di sicurezza specifi ci per l’ambiente wireless,che possano intervenire prima che gli eventuali attacchi possano raggiungere la rete cablata, dove potrebbeessere più diffi cile riconoscerli e bloccarli.Captive Portal e Guest Access:I servizi Captive Portal e Guest Access sono fortemente consigliati, in quanto particolarmente effi caci per inte-ragirecon i più comuni protocolli di autenticazione (Radius e TACACS), Active Directory e/o LDAP per auten-ticarele utenze aziendali, o database di utenti per gli accessi di fornitori, ospiti o pazienti. Questo permettedi usare credenziali dedicate alle singole utenze, innalzando considerevolmente la sicurezza del sistema. Èpossibile anche limitare gli accessi sulla base di fasce orarie o di altri criteri.Moduli e componenti specifi ci di sicurezzaPer garantire un adeguato livello di sicurezza i componenti della rete wireless devono essere compatibili congli standard IEEE 802.11, preferibilmente sia per lo standard Robust Security (802.11i) che Legacy. Devonooffrire inoltre l’accesso Enterprise (IEEE 802.1x) con integrazione Active Directory e LDAP per l’autenticazionedell’utente, consentire l’uso di certifi cati oltre ai classici metodi di autenticazione basati su Preshared Key,encrytion TKIP e CCMP..Se possibile la sicurezza dovrebbe essere gestita direttamente al perimetro; sono ormai disponibili strumentiche permettono di integrare nell’infrastruttura wireless:Componenti fi rewall, preferibilmente integrati negli access point, impedendo al traffi co indesiderato diarrivare alla rete cablata con ovvi benefi ci di sicurezza e di throughput della rete. Questo componente do-vrebbepermettere di gestire anche tipologie di traffi co come quello P2P, bloccando quello non autorizza-todalle politiche aziendali, e comunque essere in grado di selezionare il traffi co fi no al livello applicativo;White list per i MAC address;Wireless Intrusion Detection/Prevention System (WIDS/WIPS) che processa i pacchetti in base ad un DBdelle signature oltre che in base al superamento di determinate soglie di traffi co che identifi cano attacchiDoS o tentativi di brute-force attack delle password;Funzionalità di client health monitoring.••••
  • 174. 1676 ––––– Suggerimenti per l’implementazioneI progetti di mHealth sono caratterizzati da un elevato livello di innovazione di processo e da un elevato livellodi innovazione tecnologica che rendono questi progetti particolarmente “critici”. Si segnala peraltro che laletteratura relativa ai “risultati” di tali progetti è particolarmente limitata e non consente una reale valutazionedei risultati conseguiti. Ne consegue l’opportunità di adottare particolare attenzione nella fase di pianifi cazio-ne••••di questi progetti e di valutazione dei risultati prodotti.CIO e direzioni aziendali hanno la necessità di poter valutare, attraverso l’utilizzo di indicatori oggettivi, lecomponenti di investimento e di esercizio dei costi ICT confrontandoli con i risultati effettivi dell’utilizzo delsistema informativo aziendale rispetto ai vantaggi attesi, con particolare riguardo al contributo che il sistemainformativo è in grado di assicurare nel raggiungimento di risultati aziendali. Ciò richiede la capacità di misu-rarel’impatto dei sistemi informativi sui processi aziendali e sul valore del servizio percepito dai clienti.In tale contesto appare importante capire che esiste una differenza tra valutazione degli investimenti e valu-tazionedel valore aziendale dell’ICT (Hares,Royle,1994). Se nel primo caso si tende a una valutazione stret-tamenteeconomica dei costi/benefi ci di un prodotto/progetto/servizio nel secondo caso è necessaria unavalutazione complessiva degli impatti del sistema informativo sull’azienda. In proposito alcuni autori e alcu-nericerche (HittMahmood M.A., Mann G.J. 1993; Brynjolfsson, 1996; CTI, 2001, DevarajKohli, 2002,Dameri, 2005) hanno evidenziato che una valutazione esclusivamente economica dell’impatto dei sistemiinformativi sui “profi tti aziendali”, che contrappone ricavi stimati e costi sostenuti, non solo non è semprefavorevole, vale a dire giustifi ca gli investimenti effettuati rispetto ai vantaggi economici conseguiti, ma ap-pareun metodo di misurazione del valore dell’ICT non adeguato in quanto non tiene in considerazioni alcunifattori strategici tra i quali l’aumento dell’effi cienza e delle performance aziendali, l’aumento della qualità deiprocessi/servizi aziendali, l’incremento del valore per i clienti fi nali. Tra le cause che tendono a rendere diffi -cilmente utilizzabile il rapporto costo/benefi ci, Brynjolfsson ne evidenzia quattro:erronea misurazione degli input e degli output. In tale senso viene evidenziato che alcune misure tradizio-nalipoco si adattano alla valutazione delle tecnologie ICT;redistribuzione dei profi tti: si verifi cano effetti compensativi tali per cui l’investimento non provoca benefi cidiretti in termini di profi tti ma evita una loro probabile diminuzione;non corretta gestione dell’informazione e della tecnologia: i benefi ci attesi possono non verifi carsi perchél’organizzazione non è pronta ad accogliere un elevato livello di utilizzo di ICT;ritardi dovuti ai tempi di apprendimenti e/o di adattamento: a prescindere dalla fase iniziale di avviamentoe aggiustamento del sistema nella quale i benefi ci sono nulli, occorre considerare sia una fi siologica dila-tazionedei tempi dovuta all’apprendimento dei sistemi ICT sia la necessità di creare le conoscenze e lecapacità che consentono l’ottenimento dei benefi ci attesi.Lo scorso anno il gruppo di lavoro tecnico di Aisis ha predisposto una specifi ca metodologia, denominataVast Health (Value Assessment Tool for ICT Healthcare project), che propone la misurazione del valore delloutilizzo di ICT in sanità attraverso una valutazione multidimensionale dei progetti ICT. La metodologia si ponel’obiettivo di fornire indicazioni complessive sul progetto sia in fase decisionale, vale a dire ex ante tramiteinformazioni che facilitino la condivisione e l’autorizzazione del progetto, sia in fase di valutazione dei risultati
  • 175. 168fi nali a valle della sua implementazione. Il valore del progetto ICT scaturisce dalla verifi ca e dalla valutazionecongiunta di benefi ci tangibili e intangibili, così come parallelamente vengono valutati costi diretti, indirettie relativi saving.La metodologia è basata su uno specifi co tool software, disponibile sul sito www.aisis.it, che rende disponibi-leun “summary report” in grado di rendere facilmente comprensibile, attraverso una visualizzazione sinteticae grafi ca, il contesto di riferimento, la complessità del progetto, i rischi e le opportunità, una valutazione deibenefi ci tangibili e intangibili con l’obiettivo di fornire un rapido strumento di condivisione del progetto e deirisultati con tutti gli stakeholder. La tabella sotto esposta illustra sinteticamente l’output fi nale.Figura 53 - Summary Report della metodologia VAST-Health
  • 176. 169Nel dettaglio, la metodologia Vast-Health è composta da quattro sezioni che vengono completate da unaquinta sezione relativa al summary report.La prima parte della metodologia è mirata alla defi nizione del contesto. Questa sezione consente di docu-mentareuna serie di informazioni di contesto relativamente ai contenuti, agli obiettivi e agli stakeholder coin-voltinel progetto. In questa sezione viene effettuata una descrizione sintetica del progetto, viene richiesto dispecifi care i principali obiettivi e gli output di ciascun obiettivo. Si tratta sostanzialmente di rendere “visibili”gli obiettivi principali del progetto scegliendoli da una lista predefi nita e di fi ssare dei risultati misurabili perciascun obiettivo indicato. In secondo luogo viene richiesta una valutazione del peso esercitato sul progettodai vari stakeholder. In particolare viene adottata la “Stakeholders Positioning Matrix” che consente di va-lutarequalistakeholder saranno oggettivamente gli “sponsor” del progetto e quali stakeholder tenderannoinvece ad avere un’azione “non favorente” il progetto, in base alla valutazione del livello di attenzione all’in-novazione(rappresentata dal progetto ICT) di ogni singolo stakeholder e alla loro capacità di infl uenzare ilprogetto in termini di potere, risorse, attività.Nell’esempio sotto riportato nel quadrante in alto a destra vengono indicati gli stakeholder che sono stativalutati come “favorenti il progetto” e nel contempo che possono “infl uenzare” il progetto. Questa tipologiadi stakeholder tende a rappresentare gli “sponsor” del progetto, i k-users su cui investire per il successo delprogetto. Gli stakeholder posizionati nel quadrante in basso a sinistra rappresentano invece una citicità delprogetto in quanto tendono a non favorire l’innovazione del progetto ma lo possono infl uenzare. Sarannoquindi necessari, su questa tipologia di stakeholders, interventi di Change Management orientati alla condi-visionedi obiettivi, di contenuti, di piani di attività.Figura 54 - Esempio di Stakeholder Positioning MatrixLa seconda parte è orientata alla valutazione del progetto ICT tramite elementi qualitativi. Questa se-condaparte si pone l’obiettivo di una valutazione delle dimensioni non tangibili del valore dei progetti ICTindagando quattro dimensioni:
  • 177. 170valore strategico del progetto ICT quindi, riprendendo lo schema della fi g xxx4, una valutazione del con-tributodel sistema informativo sul valore aziendale in termini di impatto strategico e impatti socialivalore relativo all’orientamento agli stakeholders esterni ed interni del sistema informativo vale a dire unavalutazione del valore del progetto per gli stakeholdervalore organizzativo del progetto con riferimento al livello di supporto ai processi di business (processi)valore in termini di governance dell’ICT relativamente alla complessità del sistema, alla sua integrazionecon il sistema informativo aziendale, al livello di SLA garantiti.••••La valutazione del valore complessivo verrà sintetizzata su un grafi co pubblicato nella sezione 5 relativa airisultati complessivi che mette in relazione Valore strategico, Valore sociale, Valore per gli utilizzatori, Valoreorganizzativo e Valore relativo alla governance dell’ICT. Per ciascun item indagato vengono richiesti sia lavalutazione ex ante circa i risultati stimati sia la valutazione ex post dei risultati oggettivamente conseguiti.Figura 55 - Esempio di valutazione ex ante ed ex post del valore del progetto relativamente alle variabili qualitativeLa terza parte consente una misurazione del progetto ICT tramite la valutazione di variabili quantitative.In una prima sezione viene effettuata un’analisi dei costi diretti (licenze, sviluppo, gestione operativa, infra-struttura,manutenzione, formazione, project management) sia in termini monetari sia in termini di risorseprofessionali coinvolte e dei costi indiretti (costi eventuale downtime, energia…) del progetto.In una seconda sezione vengono valutati i costi cessanti (di precedenti sistemi ad es. licenze, manutenzione…)la riduzione di costi prevista in termini di time saving, di miglioramento degli output, riduzione di costi ope-rativi,di costi del personale e possibili incrementi di fatturato.I risultati di questa terza parte verranno sintetizzati in tre grafi ci: il primo che propone il costo complessivodel progetto, il secondo che evidenzia il break-even del progetto e un terzo che correla costi progetto e ri-duzionedi costi aziendali dovuti al progetto in un arco quinquennale. Anche in questo caso il tool consentel’inserimento dei dati relativi ai costi o ai costi cessanti sia ex ante (vale a dire una stima prima dell’avvio delprogetto) sia quelli defi nitivi alla fi ne del periodo di realizzazione del progetto stesso.
  • 178. 171Figura 56 - Esempio di valutazione delle variabili quantitative del progettoLa quarta parte è dedicata alla valutazione dei rischi e delle necessità del progetto ICT. Si ritiene che taliinformazioni accessorie siano fondamentali nella valutazione complessiva del valore del progetto ICT. In que-staparte vengono valutate cinque tipologie di rischio: rischi esterni (prevalentemente legate al mondo deivendor), rischi derivanti da divergenze negli interessi degli stakeholder; rischi interni (che fanno riferimentoalla capacità del team dei Sistemi Informativi nel presidiare il sistema), rischi legati alla complessità tecnolo-gicadel sistema e rischi legati alla capacità e agli strumenti di gestione del progetto. In parallelo vengonoindagate le necessità sottostanti alla scelta di attivare il progetto e che ne possono condizionare la realizza-zione.In tale contesto vengono indicate necessità esterne all’azienda, necessità interne, livello di innovazionerichiesto, grado di infl uenza del sistema informativo sul business aziendale.
  • 179. 172Figura 57 - Esempio di valutazione dei rischiIn questa sezione vengono anche indicate le “necessità” sottostanti al progetto vale a dire quali variabiliinterne o esterne all’azienda determinano una oggettiva necessità di realizzare un dato progetto. L’obiettivoè quello di segnalare che la realizzazione del progetto è fortemente correlata ad alcune necessità di tipo or-ganizzativo,o legate alla governance dell’ICT o richieste dagli stakeholder.Figura 58 - Esempio di valutazione delle necessitàRiteniamo opportuno, da ultimo, segnalare che l’utilizzo di strumenti “trasparenti” e “oggettivi” di valuta-zionedei risultati dei progetti ICT possa contribuire anche alla creazione di una cultura di gestione degli“insuccessi”. Diversa letteratura in campo manageriale evidenzia l’importanza di imparare oltre che dalle“best practice” anche dalle “worst practice”. In contesti dove è necessario sperimentare nuovi servizi enuovi modelli di business gli insuccessi sono una probabilità concreta e una adeguata gestione dell’errore/insuccesso può essere un utile elemento di “crescita” e di “miglioramento” oltre che consentire di evitarela ripetizione di errori. (Ad esempio il famoso Post-it della 3M nacque da una mescola collosa sbagliata).Parafrasando il titolo di un vecchio libro “vince chi fa più errori: il paradosso dell’innovazione”. (R.Farson, R.Keyes, F. Angeli, Milano 2003).
  • 180. 173Note
  • 181. 174Bibliografi aArcher et al. Personal health records: a scoping review. J Am Med Inform Assoc 2011;18:515-522.Buccoliero L., Caccia C., Nasi G.,(2002) Il sistema informativo automatizzato nelle aziende sanitarie, Mc GrawHill. Milano.Buccoliero L., Caccia C., Nasi G.,(2005), e-he@lth, percorsi di implementazione di sistemi informativi in sa-nità,McGraw-Hill, Milano.Brynjolfsson, E., Yang, S. (1996), Information Technology and Productivity: a Review of the Literature inAdvances in Computers. MIT Academic Press, vol. 43, 179-214.Caccia C., (2008) Management dei sistemi informativi in sanità, McGraw-Hill, Milano.Coiera, E. 1998 “Information epidemics, economics, and immunity on the Internet”, The BritishMedicalJournal, vol.317, november 28, pp.1469-1470.Cosmi, L. e De Pietro, C. 2002 “L’evoluzione delle funzioni innovative nelle aziende del Ssn: il marketing”,Mecosan, n.43, pp.51-66.Dameri R.P., (2005) La valutazione dell’Information Technology in azienda, Isedi, Torino.Devaraj S., Kohli R. (2002), The IT Payoff: measuring the business value of information technology in-vestments,Prenctice Hall, NJ.Dunbrack. L, The Second Wave of Clinical Mobility: Strategic Solution Investments for Mobile Point of Care,2011, IDC Health Insights, European Commission eHealth Action Plan 2012-2020 Innovative healthcare forthe 21st century, 07.12.2012.Farson R.,Keyes R., (2003),Vince che fa più errori: il paradosso dell’innovazione, F. Angeli, Milano.Fiorentini, G. et al., 1999 Processi decisionali nella domanda di prestazioni ospedaliere: un’analisi empirica,in Fabbri, D. e Fiorentini, G. (a cura di), Domanda, mobilità sanitaria e programmazione dei servizi ospeda-lieri,Il Mulino, Bologna, pp.31-68.Gallagher. L, Mobile Computing in Healthcare: Privacy and Security Considerations and Available Resources2012, HIMSS. NIST/ OCR 2012 HIPAA Security Conference.Green Paper on Mobile Health -Brussels, 10.4.2014 COM(2014) 219 fi nal.Hampton. T, Recent Advances in Mobile Technology Benefi t Global Health, Research, and Care. JAMA,2012. 307(19): p. 2013-2014.HIMSS Mobile Security Work Group, Security of Mobile Computing Devices in the Healthcare Environment,2011.Hitt L.M, Brynjolfsson E. (1996), Productivity, Business Profi tability and consumer surplus:three different me-asuresof Information Technology value, MIS Quarterly, n. 20, 121-142.
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  • 183. Hanno reso possibile la pubblicazione del presente documentoe la realizzazione del Convegno Annuale Aisis 2014healthcare IT
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