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Linee Guida, Protocolli E Procedure Per La Prevenzione E Il

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  • 1. Corso di Laurea specialistica in Scienze infermieristiche ed ostetriche
    Gestione del rischio clinico“linee guida, protocolli e procedure per la prevenzione e il monitoraggio degli eventi sentinella”
  • 2. linee guida, protocolli e procedure per la prevenzione e il monitoraggio degli eventi sentinella
    Introduzione
    Gli eventi avversi sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. In tale ambitodistinguiamo gli eventisentinella:
    un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.
    Si stima che un evento sentinella, nelle organizzazioni sanitarie, si verifichi una volta ogni 1000 eventi avversi (Standard New Zealand).
  • 3. linee guida, protocolli e procedure per la prevenzione e il monitoraggio degli eventi sentinella
    Introduzione
    Gli eventi sentinella, anche se relativamente infrequenti, spesso riflettono gravi criticità del sistema o di alcuni processi; il che giustifica l’assoluta necessità che siano segnalati. Opportunamente analizzate le cause, è possibile identificarne le motivazioni ed evitare il reiterarsi dell’evento, o abbatterne drasticamente la probabilità di accadimento, o, ancora, di evitare altri eventi avversi, a volte anche più gravi, casualmente correlati con l’evento sentinella. Tuttavia, la rilevazione degli eventi sentinella è anche utile quale contributo statistico ad eventuali Osservatori epidemiologici, per la rilevazione di possibili fonti di rischio che accostano sistemi appartenenti a strutture diverse.
  • 4. Criteri per la definizione di evento sentinella
    Possono essere individuati come eventi sentinella:
    • un accadimento che può essere causa di un danno successivo (ad es. caduta)
  • 5. il danno stesso (ad es. morte materna)
  • 6. un indicatore di attività o processo (ad es. triage sottostimato)
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