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G. Costa: Valutazione delle politiche pubbliche e delle performance delle amministrazioni pubbliche: il caso della sanità e della salute

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  • 1. Valutazione delle politiche pubbliche e delleperformancedelle amministrazioni pubbliche: il caso della sanità e della salute ConferenzaNazionale di Statistica Roma, 15 dicembre 2010 Giuseppe Costa Dip. Scienze Cliniche e Biologiche Università Torino Centro riferimento per i Determinanti Sociali di Salute
  • 2. Sommario
    • Disuguaglianze nei livelli di tutelain Italia: domanda o contesto?
    • Le politiche da valutare e laperformanceda presidiare
    • Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione
  • 3. Sommario
    • Disuguaglianze nei livelli di tutelain Italia: domanda o contesto?
    • Le politiche da valutare e laperformanceda presidiare
    • Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione
  • 4. Indici di salute nell’Indagine Multiscopo Istat sulla salute 2005 migliore peggiore Cislaghi et al, 2009 Gradiente Nord-Sud nella distribuzione degli indicatori di salute, a parità di età
  • 5. SF12 – Indice di stato fisicocoeff. regressione (95% C.I.) c ontrollati per età Il gradiente Nord-Sud nella salute fisica è prevalentemente spiegato dalla maggiore concentrazione nel Sud della povertà individuale
  • 6. Scostamenti regionali dalle differenze di salute per istruzione: licenza elementare vs. laurea SF12 - Indice di stato fisico, maschi (coeff=-3.9)SF12 - Indice di stato fisico, femmine (coeff=-4.9)SF12 – salute fisica, uomini (coeff=-3.9)SF12 – salute fisica, donne (coeff=-4.9)Il gradiente Nord-Sud nella salute fisica, spiegato dalla differente distribuzione geografica della povertà, è esacerbato dalla minore capacità del contesto meridionale di moderare l’effetto sfavorevole sulla salute della povertà individuale Marche Calabria Molise Puglia Basilicata Sardegna Emilia R. Valle D’Aosta Umbria Piemonte Friuli V.G. Trentino Liguria Calabria Molise Basilicata Sicilia Sardegna Puglia Campania Valle D’Aosta Piemonte Trentino Friuli V.G. Liguria Lombardia
  • 7. Come varia (2000-2005) la capacità del contestoregionale di proteggere lasalute fisica dalla vulnerabilità sociale Capacità di protezione aumenta nel tempo Capacità di protezione maggioreMONITOR Marinacci et al, 2009 Questo profilo è relativamente stabileResidui 2005 Variazione 2000- 2005
  • 8. Sommario
    • Disuguaglianze nei livelli di tutelain Italia: domanda o contesto?
    • Le politiche da valutare e laperformanceda presidiare
    • Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione
  • 9. Differenze in risorse e capacità Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinantistrutturali Determinantispecifici Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita
  • 10.
    • Sfide per le politiche che provengono da disuguaglianze (evitabili) di salute:
    • a llocare in funzione delle disuguaglianze
    • prevenirediseguaglianze nel bisogno
    • ridurre diseguaglianze in contesti
    Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita risorsee capacità
  • 11. Allocare risorse in funzione del bisogno Da costi standard a fabbisogno standard: quota capitaria pesata per indicatori di bisogno Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita Risorse e capacità
  • 12. i determinanti del fabbisogno ”standard” Cislaghi et al, 2009 Ma mancano indicatori accreditati e condivisi di deprivazione
  • 13. Prevenire diseguaglianze nel bisogno (Equity) Health Impact Assessment delle politiche non sanitarie: ritarare politiche di sviluppo delle opportunità (ambiente, lavoro, casa,famiglia…) in funzione di saluteEconomia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita Risorse e capacità
  • 14. Differenze nella speranza di vita alla nascita a Torino secondo decili di reddito mediano familiare denunciato nel 1998 a livello di sezione di censimento: anni 2000-2005 Ma manca ancora un sistema di indagine capace di monitorare le variazione professionale nella speranza di vita (in salute)
  • 15.
    • Target di prevenzione più selettivi ( equity audit ):
      • Più controllo su condizioni di vita e lavoro;
      • Meno fumo, meno sedentarietà;
      • Più qualità all’ambiente.
    Prevenire diseguaglianze nel bisogno Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita Risorse e capacità
  • 16. Percentuale di donne di 50-69 anni che, in assenza di sintomi o disturbi, si sono sottoposte a MAMMOGRAFIA, per titolo di studio e ripartizione geografica - Anni 1999-2000 e 2004-2005 Primo impatto favorevole di prevenzione secondaria su diseguaglianze di accesso
  • 17.
    • Target sanitari più selettivi (qualità e costi standard,equity focused ):
    • Meno inappropriatezza;
    • Più accesso a procedure efficaci;
    • Più medicina di iniziativa
    Prevenirediseguaglianze nel bisogno Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita Risorse ecapacità
  • 18. Accesso alla PET in pazienti oncologiciper anno di prestazione e livello di istruzione.Torino, 2002-2008 Spadea et al., 2010 * RR aggiustati per età Mancano le covariate sociali nei sistemi informativi sanitari per fare “equity audit” DONNE UOMINI 1.13 0.79 0.94 1.52 1.07 1.27 basso   1.25 0.89 1.06 1.37 0.98 1.16 medio       1     1 alto 2008 0.96 0.64 0.78 1.47 1.03 1.23 Basso   1.19 0.82 0.99 1.39 0.99 1.17 Medio       1     1 Alto 2007 0.85 0.40 0.58 1.06 0.58 0.78 Basso   1.25 0.64 0.90 0.99 0.55 0.74 Medio       1     1 Alto 2003 0.67 0.25 0.41 1.12 0.46 0.72 basso   1.04 0.45 0.68 1.21 0.53 0.80 medio       1     1 alto 2002 IC 95% RR* IC 95% RR* Livello di istruzione Anno prestazione
  • 19. Ma mancano indicatori sintetici condivisi di performance
  • 20. (Equity) Health Impact Assessment perrinforzare ruolo di capacitazione dei contesti (Quadro Strategico Nazionale e Fondi Strutturali) Ridurre diseguaglianze nei contesti (sanità) Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita Risorse e capacità
  • 21. Indici di ricorso ai LEA, odds ratio ospedaliera specialistica Farmaceutica generica
    • L’uso dei LEA
    • è determinato dalla morbosità
    • con discriminazione positiva per genere, età, istruzione, reddito
    • con discriminazione negativa per status, soli e comuni piccoli
    • senza differenze geografiche
    • Sostanzialmente equo o sovra-equo (salvo LEA specialistica)?
    Indagine Multiscopo Istat su salute e ricorso ai servizi, 2004-5 - - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + + + eccesso - difetto p< 0,05
  • 22. Cislaghi et al, 2009 Seppur con una forteeterogeneitànel mix di offerta/uso LEA
  • 23. da: Baili et al., Tumori 2007 Tassi standardizzati di incidenza e mortalità tumorale, per macro-aree. Italia, uomini, 0-84 anni Dati 1970-1999, proiezioni 2000-2010 E con problemi di qualità:investimenti in sanità?
  • 24. Documentare ruolo anticiclico della sanità ? Rischi di declinoRischi di razionamento Mancano misure di “risultato” comparabili per valutare l’utilità marginale dei livelli di tutela garantiti dalla diverse politiche Economia Lavoro Welfare Coesione sociale Differenze Salute Individuali Morbosità Geografiche Determinanti strutturali Determinati specifici Stress Stili vita Ambiente Sanità Sopravvivenza/qualità vita Risorse e capacità
  • 25. Sommario
    • Disuguaglianze nei livelli di tutelain Italia: domanda o contesto?
    • Le politiche da valutare e laperformanceda presidiare
    • Un’agenda per i sistemi di indagine per la valutazione
  • 26. Un’agenda per i sistemi di indagine per la valuatzione
    • Indicatori condivisi e accreditati
      • Deprivazione e riparto
      • Dimensioni sintetiche diperformance
      • Misure comparabili di risultato
    • Integrazione su base individualetra sistemi informativi amministrativi e statistici per ilfollow updi processo e risultato delle storie delle persone e dei gruppi
    • Arricchimento di covariate nei sistemi informativi amministrativi e statistici capaci di misurare risorse e capacità a livello individuale e di contesto
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