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Diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche

by federico-franzoso

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Presentazione sulle potenzialita', indicazioni e limiti della diagnostica per immagini nelle epatopatie croniche
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  • 1. Diagnostica per immagini: indicazioni e limiti PROGETTO FORMATIVO EPA.CRON. GESTIONE DELLE EPATOPATIE CRONICHEIN MEDICINA GENERALE
  • 2. Nei pazienti con sospetta epatopatia è necessario valutare il grado di compromissione epatica. Le tecniche di imaging danno informazioni sul grado di danno epatico. Fra le tecniche di imaging, quella più usata nella pratica clinica come strumento diagnostico di primo-livello per le patologie epatica èl’ecografia epatica.
  • 3.
    • Una valutazione della gravità del coinvolgimento epatico (necessaria prima di prendere in considerazione un trattamento antivirale nei pazienti con epatite virale).
    • Inoltre:
    • Monitoraggio dei pazienti con epatopatia cronica, perché:
      • La progressione di malattia è variabile
      • È importante evidenziare l’evoluzione a cirrosi
            • Monitoraggio per la diagnosi precoce di sviluppo di epatocarcinoma (HCC)
            • Evidenziare l’insorgenza di complicanze della malattia epatica avanzata
    L’ecografia epatica, integrata con l’eco-color-Doppler può fornire:
  • 4.
    • Screening per l’epatocarcinoma dei pazienti con epatopatia cronica
    • eseguire ogni una ecografia epatica in
    • Portatori HBsAg con epatite cronica (ogni anno)
    • Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia (ogni 6 mesi)
  • 5. In pazienti con patologia epatica diffusa,l’ecografia si propone come indagine utile per: -il riconoscimento di alterazioni elementari (steatosi, fibrosi, rigenerazione nodulare); -una diagnostica differenziale non invasiva tra epatiti acute, epatiti croniche non cirrotiche e cirrosi epatica; -guidare la procedura bioptica; Documento AISF:Imaging e Valutazione Emodinamica nella Diagnostica Epatologica
  • 6. I parametri da esplorare nello studio di epatopatie acute o croniche sono:1) aspetto dei contorni e del margine inferiore2) il grado di ecogenicità3) l’ecostruttura 4) le dimensioni del fegato.
  • 7.
    • Parametri da esplorare nello studio di epatopatie
    • Aspetto dei contorni:
        • Liscio
        • Finemente irregolare
        • Nodulare, bozzuto
    • 2)Aspetto del margine inferiore:
        • acuto regolare
        • arrotondato
  • 8. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio
  • 9. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
  • 10. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
  • 11. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: liscio
  • 12. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: irregolare
  • 13. Aspetto dei contorni del fegato, esempi: bozzuto
  • 14. Aspetto del margine inferiore, esempi: acuto regolare
  • 15. Parametri da esplorare nello studio di epatopatieGrado di ecogenicità .Se l’ecogenicità éaumentatacon echi fini, fittamente stipati, iperlucenti, si ha un fegatoiperecogeno , comunemente detto fegato “brillante”, o “bright” o altrimenti “addensato”, che si osserva siain caso di steatosi che di fibrosi;se invece l’ecogenicità édiminuitasi ha un fegato scuro, ipoecogeno.
  • 16. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  • 17. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  • 18. Grado di ecogenicità, esempi: aumentata
  • 19. Grado di ecogenicità, esempi: aumentata
  • 20. Grado di ecogenicità, esempi: molto aumentata
  • 21. Grado di ecogenicità, esempi: lievemente aumentata
  • 22. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  • 23. Grado di ecogenicità, esempi: normale
  • 24. Parametri da esplorare nello studio di epatopatie L’ecostruttura di norma é omogenea, con regolare distribuzione e grandezza degli echi.In corso di fibrosi e rigenerazione nodulare l’aspetto diviene disomogeneo, grossolano o granuloso, altrimenti detto “coarse pattern”
  • 25. Ecostruttura, esempi: normale
  • 26. Ecostruttura, esempi: normale
  • 27. Ecostruttura, esempi: disomogenea
  • 28. Ecostruttura, esempi: disomogenea
  • 29. Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare
  • 30. Ecostruttura, esempi: molto disomogenea, nodulare
  • 31. Parametri da esplorare nello studio di epatopatie Le dimensioni del fegato . Lobo sinistro: scansione longitudinale . Dall’emergenza delle s.e. sino all’angolo opposto (8-10 cm) Lobo destro: scansione obliqua sottocostale . Diametro longitudinale sulla linea emiclaveare (normale fino a 15cm), Lobo caudato: scansione longitudinale o obliqua(4-6 cm).Scansione trasversale a livello della porta(<2/3 del diametro trasverso del lobo destro).
  • 32. Dimensioni, esempi: lobo caudato normale
  • 33. Dimensioni, esempi: lobo caudato ingrandito
  • 34. Dimensioni, esempi: lobo caudato
  • 35. Dimensioni, esempi: lobo sinistro normale, caudato ingrandito
  • 36. Dimensioni, esempi: lobo sinistro ingrandito, caudato normale
  • 37. Dimensioni, esempi: lobo destro
  • 38.
    • Significato aumento ecogenicità:
    • L’AUMENTO DI ECOGENICITA’ DEL PARENCHIMA EPATICO SI HA IN PRESENZA DI:
    • Steatosi
    • Fibrosi
  • 39.
    • steatosi lieve : presenza di solo incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica quando confrontata all’ecogenicità del parenchima renale, ma senza significativa attenuazione del fascio ultrasonoro (il parenchima permane ben esplorabile anche in profondità)
    • steatosi moderata:incremento dell’ecogenicità parenchimale epatica associata ad attenuazione del fascio ultrasonoro in profondità, ma con diaframma ancora visibile lungo il contorno profondo del fegato;
    • steatosi severa:aumento marcato dell’ecogenicità parenchimale con attenuazione marcata del fascio ultrasonoro in profondità tale da rendere non più evidente il dettaglio vascolare e la biforcazione portale all’ilo.
    La Steatosi
  • 40. La steatosi, gradazione 0 2 1 3
  • 41. Problema particolare:La steatosi focale
    • diagnostica differenziale con alterazioni “focali” del fegato .
    • Forma ipoecogena :
      • Aree ipoecogene in un parenchima epatico iperecogeno,
      • di solito localizzate davanti alla biforcazione portale, in sede pericolecistica, nella faccia inferiore del lobo epatico di sinistra,
      • dimensioni variabili, a margini irregolari, poligonali
      • non determinano effetto massa o infiltrazione delle strutture vascolari.
      • Si parla anche di aree di risparmio o “skip areas”
    • Forma iperecogena :
      • Aree iperecogene nell’ambito di un fegato dalla normale
      • non determinano effetto massa o infiltrazione vascolare
      • talora possono interessare in maniera diffusa il parenchima epatico che si presenta cosparso di piccole formazioni iperecogene (< 1 cm) in parte confluenti (aspetto “a prato fiorito”).
  • 42. Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”
  • 43. Steatosi focale, esempi: area c.d. “di risparmio”
  • 44. Epatite cronica virale
    • Il quadro ecografico epatico nell’epatopatia virale può variare da:
    • Quadro assolutamente normale
    • a
    • Quadro di cirrosi epatica
  • 45. Problema particolare:rilievo, in pazienti con epatite cronica, dil infonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale
  • 46. Problema particolare:rilievo, in pazienti con epatite cronica, dil infonodi in regione ilare epatica, nel ligamento epato-duodenale
  • 47. Cirrosi Epatica
    • quadro ecografico epatico caratteristico e specifico, caratterizzato da:
    • Margini irregolari
    • Aumento dimensioni lobo caudato
    • Aumento dimensionilobo sinistro / atrofia lobo destro
    • Ecostruttura granulosa e disomogenea (coarse pattern)
    • Aumento attenuazione ultrasuoni
    • Restringimento e irregolarità vene sovraepatiche
    • Inoltre
    • eventuali segni di ipertensione portale
  • 48. valutazione mediante eco-Doppler
    • dilatazione delle vene porta, mesenterica superiore e splenica
    • Scomparsa delle variazioni di calibro durante la respirazione
    • Presenza di flusso invertito (epatofugo)
    • Assenza di flusso (trombosi)
    • Presenza di circoli collaterali
    • Splenomegalia
    • Ascite
    • Rallentamento della velocità di flusso portale
    • Aumento dell’indice di congestione portale
    • Aumento degli indici di resistenza arteriosa epatici e splenici
    Parametri qualitativi: Parametri quantitativi: Ipertensione portale
  • 49. L’ecografia tradizionale è in grado di evidenziare la presenza di fibrosi avanzata/cirrosi, ma non è in grado di evidenziare la fibrosi di grado iniziale o moderato
    • È possibile stimare i gradi iniziali / intermedi di fibrosi epatica con nuove metodiche ecografiche:
    • Fibroscan
    • Altre possibilità
        • Mezzo di contrasto ecografico
        • Utilizzo combinato di indici Doppler di emodinamica splancnica
  • 50. FIBROSCAN
  • 51. Determinazione non invasiva del grado di fibrosi epatica: utilità del FibroscanPazienti HBV Marcellin et al. Liver Int 2009 Pazienti HCV con ALT normale Colletta et al. Hepatology 2005 Pazienti HCVKettaneh et al. J Hepatol 2007 Pazienti HCVArena et al. Gut 2008 Pazienti HBV e HCVOgawa et al. Hepatl Res2007 Pazienti con epatopatia alcolica Nahon et al. J Hepatol 2008
  • 52. FIBROSCAN
    • Condizioni che limitano l’accuratezza:
    • Steatosi
    • Obesità (BMI > 25)
    • Ascite
  • 53. TC tomodensitometria computerizzata
    • Metodica di seconda istanza per
      • Utilizzo radiazioni ionizzanti
      • Mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico
      • Maggiori costi di gestione
  • 54. RM risonanza magnetica nucleare
    • Metodica di seconda istanza e di approfondimento o conferma diagnostica per:
      • Durata complessiva dell’esame
      • Specifiche controindicazioni
      • Costi elevati
      • (Segnalazioni di fibrosi nefrogenica sistemica dopo mdc con gadolinio in pazienti con insufficienza renale)
  • 55. Ricerca e caratterizzazione delle lesioni focali epatiche
  • 56. Tecniche d’immagine per la ricerca di lesioni focali epatiche
    • Ecografia, eco-color-Doppler
    • Ecografia con mdc
    • TC spirale con mdc trifasica
        • fase arteriosa, venosa portale, tardiva
    • RMN con mdc
        • modalità più accurata nell’identificazione e nella caratterizzazione delle lesioni. Tre principali tipi di mezzo di contrasto: extracellulari, specifici per gli epatociti, reticoloendoteliali.
    • TC-PET
        • identifica le lesioni neoplastiche a metabolismo elevato
    • (Angiografia)
  • 57.
    • Sorveglianza
      • L’ecografia è l’unica tecnologia utilizzabile per la sorveglianza routinaria dei pazienti con epatopatia cronica. Ma:
        • La tecnica è operatore dipendente
        • Può essere di difficile interpretazione per
            • Caratteristiche del paziente (obesità)
            • Caratteristiche del tumore (isoecogeno)
            • Localizzazione (area sottodiaframmatica)
  • 58. Ecografia, limiti
    • Risoluzione e sensibilità legati a:
    • Apparecchiatura
    • Caratteristiche fisiche e strutturali della lesione
        • isoecogenicità
    • Localizzazione anatomica
        • segmenti posteriori sottodiaframmatici
    • Caratteristiche del paziente
        • Steatosi marcata
        • Obesità, meteorismo
        • Ascite abbondante
        • Scarsa compliance
    • Esperienza dell’operatore
        • necessaria interpretazione immediata (scarsa riproducibilità)
  • 59.
    • Screening dei pazienti con epatopatia cronica per HCC
    • eseguire ogni 6 mesi una ecografia epatica in
    • Portatori HBsAg con epatite cronica o cirrosi,
    • Cirrosi epatica di qualsiasi eziologia
    Il rilievo di una formazione nodulare epatica durante il follow-up deve far sospettare la presenza di un HCC, sia che il nodulosia ipo-che iper-ecogeno .
  • 60. Principali patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’Epatocarcinama
    • Benigne :
      • Angioma
      • Iperplasia nodulare focale
      • Adenoma
      • Noduli rigenerativi su fegato cirrotico
    • Maligne :
      • Metastasi tumorali
  • 61. Nella definizione di un nodulo, oltre alla valutazione ecografica, bisogna:
    • Età, sesso
    • Infezioni virali
    • Presenza di cirrosi
    • Uso di estroprogestinici o anabolizzanti
    • Follow-up
      • rilievo casuale?
      • rilievo in corso di un follow-up per una patologia?
    Prendere in considerazione gli aspetti clinici Valutare la necessità di un accertamento bioptico o di altra tecnica di imaging.
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